Preview

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология

Расширенный поиск
№ 8 (2016)

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ 

4-8 68
Аннотация
Проблема колоректального рака (КРР) остро стоит в современном мире, а у пациентов с воспалительными заболеваниям кишечника (ВЗК) КРР встречается в 6 раз чаще, чем в общей популяции. Кроме того, КРР при ВЗК имеет агрессивное течение и требует радикального лечения в объеме удаления всей толстой кишки, что ведет к инвалидизации больных. Таким образом, одной из основных задач терапии ВЗК является профилактика КРР. Целью настоящего обзора является рассмотрение существующих точек зрения на патогенез КРР и методы медикаментозной канцеропревенции. В обзоре рассматриваются факторы риска развития КРР на фоне ВЗК, которые суммарно сводятся к агрессивному течению заболевания и хроническому воспалению, а это в свою очередь основано на патогенетических механизмах КРР. Исходя из этого методы медикаментозной канцеропревенции основаны на влиянии на воспаление или другие пути канцерогенеза. В обзоре рассматриваются такие лекарственных препараты, как нестероидные противовоспалительные препараты, препараты 5-аминосалициловой кислоты, иммуномодуляторы, урсодезоксихолевая кислота и их влияние на профилактику КРР у пациентов с ВЗК.

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 

9-12 50
Аннотация
Цель работы: изучить особенности полиморфизма генов HLA II класса в зависимости от фенотипа целиакии. Методы исследования: обследовано 54 ребенка с целиакией узбекской популяции в возрасте от 1 до 14 лет, средний возраст составил 7,3 ±1,9 лет, мальчиков 27 (50%) было девочек 27 (50%). Диагноз верифицировался на основании критериев ESPGAN. Были проанализированы отдельные аллельные варианты генов HLA - DRВ1, HLA - DQA1 и HLA - DQВ1 и изучен характер распределения специфичностей HLA II класса локусов DRB1*, DQA1*, DQB1*. HLA-2 класса, отвечающие за наследственную предрасположенность к Ц, определяли ПЦР -методом в Санкт-Петербургском Медико-Генетическом Центре (к. м.н. Н. В. Вохмянина). Контрольную группу составили 109 детей узбеков Полученные результаты: у больных с целиакией узбекской популяции установлена положительная ассоциация целиакии с генами HLA DQА1*0501, HLA DQВ1*0201, HLA-DRВ1*07 и *13. Для детей, имеющих, аллель DRB1*16 и DQA1*0501 установлен высокий риск развития рефрактерного течения заболевания, для носителей аллелей DRB1*12 - высокий риск развития атипичной формы заболевания. Наличие HLA DRB1*12 мы расценивали как этническую особенность узбекской популяции и свидетельство ее участия в патогенезе развития атипичной формы заболевания.
13-18 47
Аннотация
Цель исследования: выявить клинико-лабораторные и морфологические прогностические критерии различного течения болезни Крона у детей. Материалы и методы: у 48 первичных больных с БК в возрасте от 1 года до 18 лет ретроспективно оценивались клинико-анамнестические данные, лабораторные показатели, применялся комплекс морфологического исследования слизистой оболочки кишки. Результаты: в прогнозировании осложненного течения болезни Крона важное значение имеет высокая гуморальная активность, тонкокишечная локализация процесса с выявлением язв-трещин, наличия в слизистой оболочке толстой кишки таких клеточных популяций как неактивные макрофаги и юные фибробласты, инфильтрации мышечной пластинки нейтрофильными гранулоцитами. Так, у больных без формирования осложнений поверхностный эпителий, несмотря на выраженность воспалительного процесса, обусловленную преимущественно лимфоцитами (10,7 [8,6-12,8], p=0,004), сохранял защитную функцию, о чём свидетельствовало относительно высокое содержание бокаловидных (14,4 [12,3-16,5], p=0,004) и эндокринных клеток (0,9 [0,8-1,0], p=0,004). Наряду с этим отмечалось равномерное распределение клеточной плотности в собственной пластинке слизистой оболочки с преобладанием среди клеток-иммигрантов лимфоцитов (4206 [3809-4603], p=0,004), плазмоцитов (3551 [3159-3944], p=0,004) и нейтрофильных гранулоцитов (398 [347-451], p=0,02] Формированию стриктур предшествовало уменьшение количества капилляров (206 [188-234] и 498 [401-524], p=0,004), наличие деструктивного васкулита (у 86,7% пациентов против 16,7%, p=0,0003) (ОР 6,3 (95% ДИ 3,8-10,4)). Заключение: при первичном обращении пациента наряду с постановкой диагноза БК на основании выявленных корреляций морфологических изменений с длительностью заболевания и сроками его манифестации можно прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного.
19-25 52
Аннотация
Цель исследования: оценка взаимосвязи между снижением показателей нутриционного статуса и уровнем гемоглобина у пациентов с язвенным колитом. Материалы и методы: проведено поперечное ретроспективное исследование, в которое были включены 103 пациента с язвенным колитом. Медиана возраста пациентов составила 36 лет (Q1 = 27 лет; Q3 = 53 лет), 63,7% пациентов составляли мужчины. В ходе исследования была проанализирована медицинская документация пациентов, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении стационара в период с 2010 по 2015 гг.: показатели нутриционного статуса (индекс массы тела, общий белок крови, безжировая масса тела), уровень гемоглобина на момент поступления в клинику, демографические данные (пол, возраст), анамнестические сведения (фаза течения заболевания, протяженность поражения толстой кишки, количество обострений от момента дебюта заболевания). Для компенсации влияния на уровень гемоглобина демографических параметров и особенностей течения заболевания был использован множественный линейный регрессионный анализ, в который показатели нутриционного статуса вводились в качестве основных факторных переменных. Результаты исследования: распространенность анемии в выборке составила 37,9%. В результате многомерного анализа выявлена прямое достоверное влияние на уровень гемоглобина пациента как уровня общего белка крови (стандартизированный β = 0,509, p < 0,001), так и показателя безжировой (тощей) массы тела (стандартизированный β = 0,369, p = 0,010). При этом не было подтверждено влияние на уровень гемоглобина пациентов с язвенным колитом фазы течения заболевания, протяженности поражения толстой кишки и количества обострений с момента дебюта заболевания. Заключение: у пациентов с язвенным колитом снижением уровня гемоглобина достоверно ассоциировано со снижением показателей нутриционного статуса, характеризующих состояние как висцеральных, так и соматических белковых запасов организма. Следует предположить, что патогенетически обоснованная коррекция анемии у пациентов с язвенным колитом, осложненным развитием недостаточности питания, должна проводиться не только путем использования препаратов железа, но и с помощью мероприятий нутриционной поддержки.
26-29 45
Аннотация
Цель исследования - изучить клинические и эпидемиологические особенности ВЗК по данным регистра в Пермском Крае. Материалы и методы. Проанализировано 411 историй болезни пациентов с ВЗК. На каждого пациента была заведена анкета, данные которой положили основу регионального регистра. Результаты. Создан регистр пациентов с ВЗК. Заключение. Данные созданного нами регистра позволяют клинически охарактеризовать пациентов с болезнью Крона и язвенного колита в Пермском крае и г. Перми.
30-39 42
Аннотация
Генетическая составляющая развития мультифакторных заболеваний, к которым относится синдром раздраженного кишечника (СРК), представлена, как правило, одиночными нуклеотидными полиморфизмами (SNP). Выявление ассоциаций полиморфизмов генов с различными патологиями, даже если они не являются этиологическими факторами, исключительно важно, поскольку может быть использовано в диагностических целях и при разработке лекарственной терапии. Всего было обследовано 94 пациента с различными СРК. Контрольную группу из 31 человека составили жители Санкт-Петербурга без СРК и воспалительных заболеваний кишечника в анамнезе. Все пациенты заполнили информированное согласие на предоставление биологических образцов для анонимных научных исследований. Определение аллелей SNP проводилось с использованием метода минисеквенирования с последующим масс-спектрометрическим анализом продукта Анализ отдельных полиморфизмов не обнаружил их однозначной связи с предрасположенностью к СРК. Вероятно, несколько генетических факторов риска совместно с воздействием окружающей среды вызывают синергический эффект, приводящий к возникновению СРК определенного фенотипа. В данной работе представлена панель исследований из пяти SNP, являющихся наследственными факторами нарушения процессов врожденного иммунитета: CD14-159 C>T (rs2569190); TNF-α -308 G>A (rs1800629); IL17A -197 G>A (rs2275913); TLR2 Arg753Gln G>A (rs5743708); TLR4 Asp299Gly A>G (rs4986790). Результаты свидетельствуют о генетически детерминированной предрасположенности к СРК при увеличении количества «редких» аллелей в исследуемых областях генов CD14, TNF-α и TLR4. Носительство гетерозиготного генотипа GA полиморфизма IL17A -197 G>A также является фактором риска развития СРК в обследованной популяции. Напротив, носительство «редкого» аллеля полиморфизма Arg753Gln G>A гена TLR2 обладает протективными, а нормального - предиктивными свойствами в контексте развития СРК.
40-45 55
Аннотация
Цель исследования. Изучить динамику содержания ферритина и других показателей обмена железа больных раком прямой кишки до операции и в послеоперационный период до 7 дня и сопоставить ее с другими известными неспецифическими критериями острой фазы воспаления. Материалы и методы. В исследование включены лабораторные данные 31 больного раком прямой кишки (РПК) 2-3 стадии перед операцией и в послеоперационный период, а именно в 1, 3 и 7 день после операции. В качестве группы сравнения (контрольной) использовали те же показатели обмена железа 22 лиц без онкологических заболеваний такого же возрастного интервала. Определяли на биохимическом анализаторе Cobas Integra 400 содержание ферритина, трансферрина, железа сыворотки крови (СЖ) и ненасыщенную железосвязывающую способность (НЖСС) у больных раком прямой кишки до операции и в послеоперационный период на 1, 3 и 7 день, а также в группе лиц без онкопатологии (контрольная группа). Результаты. До операции у больных изучаемые показатели находились в пределах нормы; относительно контрольной группы было отмечено лишь снижение СЖ на 31% у мужчин. В послеоперационный период статистически значимо (p<0,05) по отношению к показателям контрольной группы увеличен уровень ферритина у мужчин в среднем на 70%, у женщин - на 5 сутки вдвое и на 7 сутки на 51%, а уровень трансферрина снижен. Резко снижено содержание СЖ: в среднем у мужчин в 3,3 раза, у женщин в 2,2 раза. Заключение. Противоположные изменения ферритина и трансферрина, как известных белков острой фазы воспаления, свидетельствуют о преобладании в первую неделю после операции неспецифической реакции больных на операционный стресс, одними из маркеров которого являются эти металлопротеины. Синхронность изменения изученных показателей системы железа с изменением мембранного потенциала эритроцитов и лимфоцитов может свидетельствовать об их возможной обусловленности.
46-50 124
Аннотация
Цель: определение нормативных показателей давления в анальном канале при сфинктерометрии на приборе S4402 МSМ и WPM Solar GI. Материалы и методы: в исследование включены 126 пациентов с полипами ободочной кишки. Критерием включения в исследование являлось отсутствие жалоб на недержание компонентов кишечного содержимого и нарушений дефекации. На приборе S4402 МSМ обследованы 73 пациента. Мужчин -28, средний возраст - 56,2 ± 10,2 года; женщин - 45, средний возраст - 54,9 ± 13,7 года. При использовании прибора WPM Solar GI обследованы 53 человека. Женщин -23, средний возраст - 51,4±11,1 года; мужчин - 30, средний возраст - 65,1±15,9 года. Результаты: При сфинктерометрии на приборе S4402 МSМ у мужчин среднее давление покоя было равно 52,1 ± 19,8 мм рт.ст., максимальное давление покоя - 60,3 ± 21,9 мм рт.ст.; при волевом сокращении среднее давление составило 118,2 ± 41,5 мм рт.ст.; максимальное - 174,2 ± 56,8 мм р. т.ст. У женщин: среднее давление покоя - 37,1 ± 15,3 мм р. т.ст., максимальное - 43,8 ± 15,5 мм рт.ст.; при волевом сокращении среднее давление - 75,1 ± 29,5 мм рт.ст., максимальное - 99,1±39,7 мм рт.ст. При сфинктерометрии с использованием WPM Solar GI: у мужчин: давление покоя - 43-61 мм рт.ст.; при волевом сокращении- максимальное давление - 121-227 мм рт.ст.; среднее давление - 106-190 мм рт ст.; максимальное давление при кашлевой пробе - 45-175 мм рт.ст.; при натуживании минимальное давление снижалось до 19-43 мм рт ст. (20-60%). Женщины: давление покоя - 41-63 мм рт.ст.; при волевом сокращении - максимальное давление - 110-178 мм рт.ст.; среднее давление -88-146 мм рт.ст.; максимальное давление при кашлевой пробе - 76-126 мм рт.ст., при натуживании - снижение давления до 28-52 мм рт.ст., релаксация на 19-40%.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 

51-56 281
Аннотация
Целью исследования явилась сравнительная оценка диагностической эффективности и безопасности экстренной колоноскопии без подготовки толстой кишки у пациентов с клиникой кишечного кровотечения. Материал и методы. В сравнительное когортное исследование включены 252 пациента, поступивших с клиникой кишечного кровотечения в 2006-2015 гг.. Мужчин 118, женщин 134. Средний возраст больных составил 60,15±15,7 лет. Пациенты с явным анальным/геморроидальным кровотечением при поступлении или проявлениями пищеводно-желудочного кровотечения в исследование не включались. Рандомизация осуществлялась чередованием дней госпитализации. В ГКБ№ 29 колоноскопию выполняли при поступлении без предварительной подготовки толстой кишки, больным ГКБ№ 1 выполняли лаважную или клизменную подготовку перед колоноскопией в течение 24-48 часов с момента госпитализации. Результаты. Выявлены существенные различия в структуре источников кишечных кровотечений. У пациентов без подготовки кишки наиболее часто выявлялись кровоточащие дивертикулы и раки - по 17%, язвенный колит - 10%, тонкокишечное кровотечение - 16%, высокое ЖКК - 16%. При предварительной подготовке кишки наиболее часто, как вероятные причины кровотечений, выявлялись раки - 22%, язвенный колит - 15%, ангиодисплазии - 13%. Анализ зависимости структуры источников кровотечений с подготовкой кишки выявил различия только у женщин. Число эндоскопических находок при подготовке кишки было в 1,5 раза выше против экстренной колоноскопии. Число и структура выявленных изменений значимо различались как между группами, так и в зависимости от пола пациентов. Осложнений не было. Заключение. Колоноскопия на высоте кровотечения без подготовки кишки безопасна и высоко информативна в идентификации истинного источника кровотечения.

ОБЗОР 

57-61 33
Аннотация
Статья посвящена актуальной проблеме воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). На основании анализа литературы и обобщения практического опыта представлен обзор современных данных, касающихся эпидемиологии, этиологии и патогенеза ВЗК. В данном обзоре основное внимание авторы сосредоточили на звеньях иммунной системы, включающих компоненты врожденного иммунитета (макрофаги, моноциты, нейтрофилы, дендритные клетки), адаптивного, или приобретенного иммунитета, (Т- и В- клетки), секретируемых ими медиаторах (цитокины и хемокины), а также клетках кишечного эпителия врожденных лимфойдных клетках, так как, согласно современным представлениям, элементы именно этой системы являются ключевыми факторами в понимании патогенеза ВЗК. Данная проблема мало изучена и требует дальнейших исследований.
62-66 130
Аннотация
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) являются системными заболеваниями с крайне разнообразной клинической картиной поражения кишечника и большим спектром возможных внекишечных проявлений, что определяет особенности плана обследования ребенка, а также дальнейшее течение и прогноз болезни. У 8,4% детей внекишечные проявления ВЗК - первый симптом болезни. Спектр внекишечных проявлений ВЗК отличается от такового у взрослых больных - более редкое поражение суставов и кожи, печени, крайне редкое поражение глаз; нарушение физического развития - типичное детское проявление заболевания, «провал весовой кривой» - ранний признак дебюта ВЗК (82% наблюдаемых детей), особенно язвенного колита. В статье обсуждаются особенности клинического течения и терапии наиболее частых внекишечных проявлений ВЗК у детей: аксиального и периферического артрита, поражений глаз, кожи и слизистых, первично-склерозирующего холангита, нарушений физического, полового развития, минеральной плотности костной ткани. Наиболее часто у наблюдаемых нами пациентов встречалось течение артритов и первично-склерозирующего холангита - до 12,5% больных в разгаре болезни. Нарушение роста наблюдалось у 20% наблюдаемых в УДКБ детей с ВЗК в дебюте болезни, и осталось у 9,7% детей в разгаре болезни, несмотря на адекватную противовоспалительную терапию основного заболевания. Частота нарушений минеральной плотности костной ткани у наблюдавшихся с ВЗК детей достигала 30%, согласно ISCD-рекомендациям. Внекишечные проявления имеют большое значение для ранней диагностики ВЗК в отсутствии кишечной симптоматики, позволяя педиатру заподозрить течение системного заболевания. Внекишечные проявления нарушают качество жизни ребенка, определяют окончательный прогноз болезни, и могут быть жизнеугрожающими.
67-74 81
Аннотация
На основании анализа литературы и собственных исследований предлагается гипотеза патогенеза острого аппендицита, которая отличается от общепризнанной следующими положениями. Острый аппендицит (ОА) развивается в результате иммунологической реакции и гиперплазии слизистой оболочки червеобразного отростка (ЧО). Возрастные, половые и сезонные пики частоты ОА обусловлены усилением экскреции половых гормонов. Только в небольшом проценте наблюдений первичная гиперплазия вызывает полную окклюзию просвета и деструктивный ОА. Чаще эти изменения подвергается обратному развитию, не вызывая типичных симптомов, но оставляя повреждение нервного аппарата и/или склеротические изменения, которые нарушают перистальтику ЧО. Каловые массы, задерживаясь в ЧО со временем затвердевают, увеличиваются в размерах и часто пропитываются солями. При очередном приступе гиперплазии стенка ЧО плотно охватывает аппендиколит, возникает обструкция просвета, образование замкнутой полости, в результате чего запускаются известные механизмы развития воспаления. Воспалительный процесс в ЧО приводит к повышению тонуса желудка и толстой кишки, но сильнее всего увеличивается тонус сегментов кишечника, лежащих рядом с ЧО. Это сопровождается повышением тонуса анального канала. Повышение тонуса пищеварительного тракта является неспецифической реакцией на острое воспаление. Можно предположить, что такая же реакция наблюдается при любой локализации очага острого и хронического воспаления.
75-81 57
Аннотация
Показан биохимический процесс, лежащий в основе неинвазивного определения инфекции Helicobacter pylori с помощью ХЕЛИК-теста (производство компании ООО «АМА», Санкт-Петербург). Проведен обзор патентов, полученных в разных странах и посвященных аммиаку как диагностическому маркеру хеликобактерной инфекции. Рассмотрены подходы к оценке эффективности тест-системы, приведены данные по валидации и верификации. Высокие диагностические характеристики подтверждаются результатами сопоставительных исследований на разных возрастных группах пациентов и достигают 97% чувствительности и 96% специфичности.
82-87 68
Аннотация
Helicobacter pylori (НР) - одна из наиболее частых инфекций человека, длительное персистирование которой в желудке способно приводить к развитию ряда заболеваний - хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомы и аденокарциномы желудка. В желудке располагается хорошо адаптированное нише-специфическое микробиологическое сообщество, представленное Lactobacillus, Streptococcus и другими бактериями, которые могут предотвращать развитие патогенных эффектов НР. Использование пробиотиков рассматривается в качестве альтернативы или дополнения к эрадикационной терапии. Среди Lactobacillus наиболее перспективными выглядят Lactobacillus reuteri, обладающие анти-HР активностью. L. reuteri способна вырабатывать мощные антимикробные соединения, такие как реутерин, реутерицин 6 и реутециклин, метаболиты, подавляющие рост Н. pylori (летучие жирные кислоты, молочная кислота, перекись водорода и другие), которые способны уменьшать адгезию HР к эпителиоцитам желудка и подавлять рост НР, что ведет к значительному снижению степени обсемененности HР и уменьшению выраженности воспаления слизистой желудка. Представлены данные об эффективности разных штаммов L. reuteri в качестве монотерапии у инфицированных НР без абсолютных показаний к эрадикации, и как дополнительного компонента, повышающего эффективность схем эрадикации.

ЛЕКЦИЯ 

88-92 48
Аннотация
Запор и диарея часто встречается во время беременности. В большинстве случаев запор носит функциональный характер, в основе чего лежит комбинация гормональных и механических факторов, влияющих на нормальную функцию кишечника. Пациенток с гестационным запором, как правило, можно лечить с помощью диеты и физических нагрузок. Лекарственная терапия проводится с учетом безопасности применения препаратов с позиций медицины основанной на доказательствах. Необходимо детальное обследование пациенток при возникновении подозрений на органическую природу патологий, которые могут присутствовать в небольшом количестве случаев.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 

93-97 42
Аннотация
В статье представлен клинический случай наблюдения течения беременности и родов у женщины с редким проявлением болезни Крона с преимущественным поражением анального канала с внекишечными проявлениями (перианальной области и наружных половых органов). Проспективное клиническое наблюдение демонстрирует возможность при адекватной работе амбулаторной и стационарной акушерской службы во взаимодействии с профильными специалистами, благоприятного течения и исхода беременности у женщин с болезнью Крона средней степени тяжести с внекишечными проявлениями в фазе неполной ремиссии и рождения здоровых доношенных новорожденных. Необходимо отметить, что применение лекарственных препаратов для лечения болезни Крона и сопутствующих осложнений (анемия) не оказало тератогенного действия на рост и развитие плода, а далее и на состояние здоровья новорожденного. Совместное ведение таких пациенток акушером-гинекологом, гастро-энтерологом и проктологом в виде совместных осмотров и консилиумов позволяет, как своевременно верифицировать диагноз заболевания и его осложнения, так и провести адекватную коррекцию лечения пациентки для получения благоприятного завершения беременности, родов и послеродового периода.
98-103 54
Аннотация
В статье демонстрируется клинический случай ребенка, наблюдаемого в течение 3-х лет, родители которого изначально обратились с жалобами на незаживающие трещины между пальцами ног, в области пупка, вульвы и за ушами при назначении традиционной терапии. Ребенку по месту жительства проведено полное аллергологическое обследование, результаты которого были нормативными. Неэффективная терапия заболевания кожи, а также наличие отягощенной наследственности по аутоиммунным заболеваниям послужили необходимостью госпитализации пациента для проведения обследования. При обследовании в клинике выявлены высокие значения антител к тканевой трансглутаминазе и глиадину в крови, дуоденоеюнит по данным еюноскопии и проявления хронического активного выраженного энтерита с тотальной атрофией ворсин на протяженном участке слизистой оболочки тонкой кишки по результатам морфологического исследования биоптатов. На основании полученных результатов поставлен диагноз целиакия. На фоне безглютеновой диеты отмечалась нормализация лабораторных и морфологических показателей. Клинически - весо-ростовых показателей, результатов денситометрии, однако, было лишь незначительное улучшение со стороны поражения кожи. При повторном обследовании ребенку поставлен сопутствующий диагноз псориаз.
104-107 49
Аннотация
Цель исследования. Определить методами функциональной диагностики нарушения моторно-эвакуаторных свойств толстой кишки, изучить ее двигательную активность с вовлечением в патологический процесс тех или иных сегментов. Материалы и методы. В основу нашей работы положен опыт обследования 389 больных с хроническими запорами при аномалиях развития толстой кишки. На основании результатов предложено выделять хронический запор- кологенный и проктогенный. Применение предложенных методов позволило полностью исключить лучевую нагрузку на больного. Методы просты, не требуют специальных затрат, проводятся амбулаторно. Результаты. Представлены функциональные методы исследования толстой кишки в зависимости от вида запора. Оценить функциональное состояние терминальных отделов толстой кишки можно на основе следующих параметров: перистальтической и пропульсивной активности, резервуарной функции прямой кишки, состояния замыкательного аппарата, возможности эвакуации кала. Заключение. В каждом случае должна проводиться уточненная диагностика функционального состояния толстой кишки при аномалиях ее развития. Примененные нами методы, позволили индивидуализировать подход к выбору лечебной тактики в зависимости от вида хронического запора и удобны при анализе отдаленных результатов лечения.

ЮБИЛЕИ 



ISSN 1682-8658 (Print)