Инфекция Clostridium Difficile и воспалительные заболевания кишечника: частота встречаемости и возможные факторы риска

Предыстория и цели: Заболеваемость ИКД среди пациентов с ВЗК растёт, и, как было показано, это связано с увеличением продолжительности госпитализации, расходов, заболеваемости и смертности. В последних рекомендациях рекомендуется проводить тестирование на ИКД всех пациентов с ВЗК с обострением заболевания. Данное поперечное исследование направлено на оценку заболеваемости и выявление возможных факторов риска ИКД среди пациентов с ВЗК с обострением заболевания. Методы: В исследовании приняли участие 87 пациентов с ВЗК, которые посещали Учебную больницу гастроэнтерологии и гепатологии в Медицинском городе (Багдад) в период с января 2019 года по апрель 2020 года. У всех пациентов наблюдалось обострение заболевания. Регистрировались демографические и клинические данные пациентов, включая факторы, предположительно являющиеся факторами риска или имеющие связь с ИКД, такие как возраст, пол, сопутствующие заболевания, недавняя госпитализация (в течение 1 месяца), принимаемые препараты, включая ИПП, недавнее применение антибиотиков (в течение 1 месяца) и препараты для лечения ВЗК (аминосалицилаты, стероиды, иммуномодуляторы и биологическая терапия), а также длительность, тяжесть и эндоскопическая распространенность ВЗК. Диагностика ИКД проводилась путем обнаружения токсинов А и В Clostridium difficile в образцах кала с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Результаты: В исследование было включено в общей сложности 87 пациентов с ВЗК (62 случая ЯК и 25 случаев с диагнозом КД), женщины составили 66% случаев с соотношением женщин и мужчин 2:1, средний возраст составил 33 года. Наиболее частая продолжительность заболевания ВЗК составила (2-5) лет у 37 пациентов (42,5%) случаев, затем > 5 лет у 31 (35,6%), наибольшая доля пациентов исследования (67,8%) лечилась аминосалицилатами (месаламин и сульфасалазин), в то время как азатиоприн, стероиды (преднизолон и будесонид) и биологическая терапия (инфликсимаб и адалимумаб) были назначены в 44 (50,5%), 35 (40,2%) и 19 (21,8%) случаях соответственно. Недавнее применение ИПП было зарегистрировано у 7 пациентов (8%), а недавнее применение антибиотиков - у 9 пациентов (10,3%). Недавняя госпитализация была зарегистрирована у 5 пациентов. Наиболее частыми клиническими проявлениями были кровавая диарея и боль в животе, зарегистрированные у 51 (58,6%) и 45 (51,7%) пациентов соответственно, за которыми следовали водянистая диарея у 34 (39%) и БПР у 9 (10,3%). По данным эндоскопии, наиболее частой фоновой патологией был панколит у 34 пациентов (39%), за ним следовали проктосигмоидит у 24 (27,5%) и илеит у 20 пациентов (22,9%), при этом левосторонний колит и проктит были зарегистрированы у 11 (12,6%) и 8 (9,1%) пациентов исследования соответственно. Частота возникновения ИКД среди 87 пациентов с ВЗК, включенных в исследование, составила 20%. В ходе исследования не было выявлено статистически значимой связи между развитием ИКД и каждым из следующих факторов: возрастом (P = 0,601), полом (P = 0,998), применением ИПП (P = 0,131), недавним применением антибиотиков (P = 0,904), недавней госпитализацией (P = 0,968), типом ВЗК (P = 0,493), продолжительностью (P = 0,272), тяжестью (P = 0,081) и эндоскопической распространенностью колита (P = 0,713). С другой стороны, ИКД достоверно связана (P = 0,002) с приемом нескольких препаратов для лечения ВЗК, поскольку у более чем половины пациентов (53,3%), получавших лечение несколькими препаратами, включая иммуносупрессивные, развилась ИКД. Заключение: Настоящее исследование показало, что у пациентов с ВЗК, принимающих несколько иммунодепрессантов, риск развития ИКД выше, однако в настоящем исследовании не выявлено других факторов риска (возраст, пол, прием антибиотиков, применение ИПП и недавняя госпитализация, помимо длительности заболевания, тяжести и эндоскопического распространения). Для подтверждения этих результатов, выявления других возможных факторов риска и оценки результатов лечения необходимы дальнейшие более масштабные исследования.

Clostridium difficile, воспалительные заболевания кишечника, факторы риска, псевдомембранозный колит

1. Cosnes J., Gower-Rousseau C., Seksik P., et al. Epidemiology and natural history of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology. 2011;140:1785.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Inflammatory bowel disease (IBD). Available at http://www.cdc.gov/ibd/#epidIBD. Accessed: August 6, 2012

3. Clara Abraham and Judy H. Cho. Mechanisms of Disease Inflammatory Bowel Disease. The new england journal of medicine 2009; 361(21): 2066-2078.

4. DAVID H. BRUINING. Inflammatory Bowel Disease: Clinical Aspects. Stephen C. Hauser, Amy S. Oxentenko, William Sanchez, (ed). Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review, fifth ed. New York: Oxford University Press; 2015. pp. 155.

5. Jan-Michael A. Klapproth. Inflammatory Bowel Disease. Shanthi Srinivasan, Lawrence S. Friedman (ed). Sitaraman and Friedman’s Essentials of Gastroenterology, second ed. USA: John Wiley & Sons Ltd; 2018. pp. 116.

6. Linda A Feagins, Ramiz Iqbal, Stuart J Spechler. Case-control study of factors that trigger inflammatory bowel disease flares. World J Gastroenterol. 2014; 20(15): 4329-4334.

7. Goodhand JR, Alazawi W, Rampton DS. Systematic review: Clostridium difficile and inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:428-41.

8. Mylonaki M, Langmead L, Pantes A, et al. Enteric infection in relapse of inflammatory bowel disease: importance of microbiological examination of stool. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16:775-8.

9. Daniel A. Leffler and J. Thomas Lamont. Clostridium difficile Infection. The new england journal of medicine 2015; 372(16): 1539-48.

10. Rupnik M. Is Clostridium difficile-associated infection a potentially zoonotic and foodborne disease? Clin Microbiol Infect. 2007; 13: 457-9.

11. Khanna S., Pardi D.S. The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in inpatient and outpatient settings.Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 4: 409-416.

12. Ananthakrishnan A.N. Clostridium difficile infection: epidemiology, risk factors and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011; 8: 17-26.

13. Kwok C.S., Arthur A.K., Anibueze C.I. et al. Risk of Clostridium difficile infection with acid suppressing drugs and antibiotics: meta-analysis. Am Gastroenterol. 2012; 107: 1011-1019.

14. Janarthanan S., Ditah I., Adler D.G. et al. Clostridium difficile-associated diarrhea and proton pump inhibitor therapy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012; 107:1001-1010.

15. McDonald L.C., Killgore G.E., Thompson A. et al. An epidemic, toxin gene-variant strain of Clostridium difficile. N Engl J Med. 2005; 353: 2433-2441.

16. Freeman H.J. Recent developments on the role of Clostridium difficile in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2008; 14: 2794-2796.

17. Ananthakrishnan A.N., Oxford E.C., Nguyen D.D. et al. Genetic risk factors for Clostridium difficile infection in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 522-530.

18. Ciaran P., Kelly and J. Thomas Lamont. Antibiotic-Associated Diarrhea and Clostridium difficile Infection. Mark Feldman, Lawrence S. Friedman and Lawrence J. Brandt. Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease, 10th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2016. pp. 1946-1947.

19. Bartlett JG, Gerding DN. Clinical recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2008; 46Suppl 1: S12-S18.

20. Kyne L., Warny M., Qamar A., Kelly C.P. Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum levels of IgG antibody against toxin A. N Engl J Med. 2000; 342:390-7.

21. Sethi A.K., Al-Nassir W.N., Nerandzic M.M. et al. Persistence of skin contamination and environmental shedding of Clostridium difficile during and after treatment of C. difficile infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010; 31: 21-7.

22. Crobach MJ, Dekkers OM, Wilcox MH, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): Data review and recommendations for diagnosing Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect. 2009; 15:1053-66.

23. Christina M. Surawicz, Lawrence J. Brandt, David G. Binion, et al. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infections. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 478-498.

24. Manabe YC, Vinetz JM, Moore RD, et al. Clostridium difficile colitis: an efficient clinical approach to diagnosis. Ann Intern Med. 1995; 123: 835-840.

25. Tanya M. Monaghan and Yashwant R. Mahida. Pseudomembranous colitis. C.J. Hawkey, Jaime Bosch, Joel E. Richter, et al. (eds). Textbook of Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2nd ed. UK: Blackwell Publishing Ltd; 2012. pp. 413-414.

26. Ciaran P., Kelly and J. Thomas Lamont. Antibiotic-Associated Diarrhea and Clostridium difficile Infection. Mark Feldman, Lawrence S. Friedman and Lawrence J. Brandt (ed). Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease, 10th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2016. pp. 1948.

27. Fekety R., Shah A.B. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile colitis. JAMA 1993; 269: 71-75.

28. Issa M., Vijayapal A., Graham M.B. et al. Impact of Clostridium difficile on inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 345-351.

29. Ananthakrishnan A.N., Issa M., Binion D.G. Clostridium difficile and inflammatory bowel disease. Med Clin North Am. 2010; 94: 135-153.

30. Aslam S., Musher D.M. An update on diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile-associated disease. Gastroenterol Clin North Am. 2006;35:315.

31. Walley T., Milson D. Loperamide related toxic megacolon in Clostridium difficile colitis. Postgrad Med J. 1990; 66: 582.

32. Horton H.A., Dezfoli S., Berel D. et al. Antibiotics for Treatment of Clostridium difficile Infection in Hospitalized Patients with Inflammatory Bowel Disease. Antimicrob Agents Chemother. 2014;58: 5054-5059.

33. Maroo S., Lamont J.T. Recurrent Clostridium difficile. Gastroenterology. 2006; 130: 1311-1316.

34. Synnott K., Mealy K., Merry C. et al.Timing of surgery for fulminating pseudomembranous colitis. Br J Surg. 1998; 85: 229-231.

35. Nguyen G.C., Kaplan G.G., Harris M.L. et al. A national survey of the prevalence and impact of Clostridium difficile infection among hospitalized inflammatory bowel disease patients. Am J Gastroenterol. 2008;103:1443-50.

36. Vonberg R.P., Kuijper E.J., Wilcox M.H. et al. Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect. 2008; 14: Suppl 5: 2-20.

37. Muto C.A., Blank M.K., Marsh J.W. et al.Control of an outbreak of infection with the hypervirulent Clostridium difficile BI strain in a university hospital using acomprehensive “bundle” approach. Clin Infect Dis. 2007; 45: 1266-73.

38. Christopher Andrew Lamb, Nicholas A Kennedy, Tim Raine et al, British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2019; 0: 1-106.

39. Harvey R.F., Bradshaw J.M. A simple index of Crohn’s-disease activity. Lancet. 1980;1:514.

40. McDonald L., Owings M., Jemigan D. Clostridium difficile infection in patients discharged from US short-stay hospitals, 1996-2003. Emerg Infect Dis. 2006;34:346-53.

41. Pépin J., Valiquette L., Alary M.E. Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ. 2004;171:466-72.

42. Murthy S.K., Steinhart A.H., Tinmouth J. et al. Impact of Clostridium difficile colitis on 5-year health outcomes in patients with ulcerative colitis. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2012;36:1032-9.

43. Meyer A., Nizar R., Loftus E. et al. The diagnostic yield of stool pathogen studies during relapses of inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol. 2004;38(9):772-775.

44. Hui Xu, Hao Tang, Tao Xu et al. Retrospective analysis of Clostridium difficile infection in patients with ulcerative colitis in a tertiary hospital in China. BMC Gastroenterology. 2019; 19(3): 1-8.

45. Chetana Vaishnavi, Rakesh Kochhar. Inflammatory Bowel Disease and Clostridium difficile Infection: A Report from a Tertiary Care Center of North India. Journal of General Practice. 2017; 5(3): 1-6.

46. Balamurugan R., Balaji V., Ramakrishna B.S. Estimation of faecal carriage of Clostridium difficile in patients with ulcerative colitis using real time polymerase chain reaction. Indian J Med Res. 2008; 127: 472-7.

47. Kochhar R., Ayyagari A., Goenka M.K. et al. Role of infectious agents in exacerbation of ulcerative colitis in India: a study of Clostridium difficile. J Clin Gastroenterol. 1993;16(1):26-30.

48. Negrón M.E., Barkema H.W., Rioux K. et al. Clostridium difficile infection worsens the prognosis of ulcerative colitis. Can J Gastroenterol Hepatol. 2014;28:373-80.

49. Masclee G.M., Penders J., Jonkers D.M., Wolffs P.F., Pierik M.J. Is Clostridium difficile associated with relapse of inflammatory bowel disease? Results from a retrospective and prospective cohort study in the netherlands. Inflammatory bowel diseases. 2013;19:2125-31.

50. Bartlett J.G., Chang T.W., Gurwith M. et al. Antibioticassociated pseudomembranous colitis due to toxin-producing clostridia. New England J Med. 1978;298:531-4.

51. Larentis D.Z., Rosa R.G., Dos Santos R.P. et al. Outcomes and risk factors associated with Clostridium difficile diarrhea in hospitalized adult patients. Gastroenterol Res Practice. 2015;2015:346341.

52. Udayakumar Navaneethan, Preethi G.K. Venkatesh, Bo Shen. Clostridium difficile infection and inflammatory bowel disease: Understanding the evolving relationship. World J Gastroenterol. 2010; 16(39): 4892-4904.

53. Bossuyt P., Verhaegen J., Van Assche G., Rutgeerts P., Vermeire S. Increasing incidence of Clostridium difficile-associated diarrhea in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2009;3(1):4-7.

54. Regnault H., Bourrier A., Lalande V., Nion-Larmurier I., Sokol H., Seksik P. et al. Prevalence and risk factors of Clostridium difficile infection in patients hospitalized for flare of inflammatory bowel disease: a retrospective assessment. Dig Liver Dis. 2014;46(12):1086-92.

55. Kariv R., Navaneethan U., Lopez R., Shen B. Impact of Clostridium difficile infection in patients with Ulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2011;5:34-40.

56. Babey K., Kelton S., Milne W.K. et al. Clostridium difficile infection in rural Ontario: a retrospective multisite population-based study. Can J Rural Med. 2015;20:117-20.

57. Mazen Issa, Ashwin N. Ananthakrishnan, and David G. Binion. Clostridium difficile and Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14(10): 1432-1442.

58. Pepin J., Nathalie Saheb, Marie-Andree Coulombe et al. Emergence of fluoroquinolones as the predominant risk factor for Clostridium difficile-associated diarrhea: a cohort study during an epidemic in Quebec. Clin Infect Dis. 2005;41:1254-1260.

59. Lowe D.O., Muhammad M. Mamdani, Alexander Kopp et al. Proton pump inhibitors and hospitalization for Clostridium difficile-associated disease: a population-based study. Clin Infect Dis. 2006;43:1272-1276.

60. Reddy S.S., Brandt L.J. Clostridium difficile infection and inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol. 2013;47:666-71.

61. Kyne L. et al. Association between antibody response to toxin A and protection against recurrent Clostridium difficile diarrhoea. Lancet.2001;357:189-193.

62. Toruner M., Loftus E.V., Harmsen W.S. et al. Risk factors for opportunistic infections in inflammatory bowel diseases. Gastroenterology. 2008; 134: 929-36.

63. Trnka Y.M., LaMont J.T. Association of Clostridium difficile toxin with symptomatic relapse of chronic inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 1981;80(4):693-696.

64. Schneeweiss S., Korzenik J., Solomon D.H., Canning C., Lee J., Bressler B. Infliximab and other immunomodulating drugs in patients with inflammatory bowel disease and the risk of serious bacterial infections. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30:253-264.

65. Rodemann J.F., Dubberke E.R., Reske K.A., Seo da H., Stone C.D. Incidence of Clostridium difficile infection in inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 339-344.

66. Gellad Z.F., Alexander B.D., Liu J.K. et al. Severity of Clostridium difficile-associated diarrhea in solid organ transplant patients. Transpl Infect Dis. 2007; 9: 276-280.

67. Hardt C., Berns T., Treder W., Dumoulin F.L. Univariate and multivariate analysis of risk factors for severe Clostridium difficile-associated diarrhoea: importance of co-morbidity and serum C-reactive protein. World J Gastroenterol. 2008; 14: 4338-4341.

68. Bhairavi Balrama, Robert Battatb, Alex Al-Khourya et al. Risk Factors Associated with Clostridium difficile Infection in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Crohn’s and Colitis. 2018: 27-38.

69. Greenfield C., Aguilar Ramirez J.R., Pounder R.E. et al. Clostridium difficile and inflammatory bowel disease. Gut. 1983;24(8):713-717.

70. Libby D.B., Bearman G. Bacteremia due to Clostridium difficile review of the literature.Int J Infect Dis. 2009;13: e305-e309.

71. Kelsen J.R., Kim J., Latta D. et al. Recurrence rate of Clostridium difficile infection in hospitalized pediatric patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2011;17: 50-55.

72. Harminder Singh, Zoann Nugent B., Nancy Yu. et al. Higher Incidence of Clostridium difficile Infection Among Individuals With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology. 2017; 153(2): 430-438.

73. Bolton R.P., Sherriff R.J., Read A.E. Clostridium difficile associated diarrhea a role in inflammatory bowel disease? Lancet. 1980;1:383-384.

74. Meyers S., Mayer L., Bottone E. et al. Occurrence of Clostridium difficile toxin during the course of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 1981;80: 697-670.

75. Powell N., Jung S.E., Krishnan B. Clostridium difficile infection and inflammatory bowel disease: a marker for disease extent? Gut. 2008;57:1183-4.