Трудности диагностики нарушения цикла синтеза мочевины

Введение. Наследственные болезни обмена веществ включают большую группу заболеваний, обусловленных генетическими мутациями и имеющих высокий закономерный риск передачи этого нарушения будущему потомству. Манифестируя в любом возрасте, сопровождаясь повторяющейся и прогрессирующей клинической симптоматикой, некоторые из этих мутаций становятся несовместимы с жизнью, большая же часть приводит к грубым нарушениям нормального физиологического процесса развития ребенка. В статье представлен клинический случай наследственного нарушения цикла синтеза мочевины, обусловленного недостатком орнитинтранскарбамилазы митохондриального матрикса в печени (гипераммониемия 2 типа) в результате мутации гена ОТС (MIM 300461). Заболевание является рецессивным сцепленным с Х-хромосомой, обладает высоким риском летальности в результате накопления токсических концентраций аммиака. Материалы и методы. У мальчика Е., 2015 года рождения с введением белкового прикорма и увеличением его порционного объёма снижается аппетит, появляется срыгивание, тошнота, рвота, метеоризм, диспепсия, прогрессирует резкая слабость. Наблюдается значительное повышение концентрации в крови внутриклеточных ферментов печени. Замедляется физическое развитие за счет плохой прибавки массы тела, значительно отстает нервно-психическое развитие. Неоднократно обследуется в стационаре по месту жительства. Полученные результаты. Методом массового параллельного секвенирования исследовали 47 генов, мутации в которых вызывают наследственные заболевания с преимущественным поражением печени. Выявлена замена c.523G>A (p.Asn175Asp) в гене OTC в гемизиготном состоянии. Установлен клинический диагноз: нарушение обмена цикла мочевины, гипераммониемия, орнитинтранскарбамилазная недостаточность, Е 72.2. Даны рекомендации по диете. Назначен по жизненным показаниям препарат Carbaglu, Recordati, France из расчета 100 мг/кг/24 ч. На фоне проводимой терапии и диетических рекомендаций состояние ребенка со значительной положительной динамикой. Выводы. Поскольку истинная частота встречаемости данной патологии в России не установлена (многие случаи метаболического нарушения цикла мочевины, по-видимому, так и остаются не диагностированными), представленный клинический случай позволит врачам практического звена, используя современные возможности структурно-функционального анализа генома человека, своевременно поставить диагноз и назначить адекватную терапию, тем самым не только продлить жизнь маленького пациента, но и значительно улучшить её качество.

дети, клинический случай, наследственные болезни обмена, мочевина, орнитинтранскарбамилаза

1. Litvitskii P. F., Mal’tseva L. D. Protein, amino acids and nuceic acids metabolism disorders. Current Pediatrics. 2015;14(1):95-107. (In Russ.). doi: 10.15690/vsp.v14i1.1267.@@ Литвицкий П. Ф., Мальцева Л. Д. Нарушения обмена белков, аминокислот, нуклеиновых кислот. Вопросы современной педиатрии. 2015;14(1):95-107. doi: 10.15690/vsp.v14i1.1267.

2. Baranov A. A., Borovik T. E., Bushueva T. V., et al. Violations of the urea formation cycle. Guidelines. Union of Pediatricians of Russia. Moscow. 2022, 69 P. (In Russ.).@@ Баранов А. А., Боровик Т. Э., Бушуева Т. В., Вашакмадзе Н. Д., Вишнева Е. А., Дегтярева А. В., Дегтярев Д. Н., Журкова Н. В. и др. Нарушения цикла образования мочевины. Методические рекомендации. Союз педиатров России. М., 69 с., 2022.

3. Degtyareva A. V., Baibarina E. N., Evteeva N. V., et al. Neonatal manifestation of urea cycle disorders. Obstetrics and gynecology. 2013;(2):96-100. (In Russ.)@@ Дегтярева А. В., Байбарина Е. Н., Евтеева Н. В., Береговая Е. В., Захарова Е. Ю., Байдакова Г. В. Неонатальная манифестация нарушения цикла мочевины. Акушерство и гинекология. 2013;2:96-100.

4. Grechaninа Е. Ya., Gol’dfarb I.G., Zdybskaya Е. P. et al. Нereditary metabolic diseases. Аminoacidopathy. Оrganic acidurias. Hyperammoniemia. Red cell enzymopathy. In: Clinical genetic problems. Ed. by Е. Ya. Grechanina. Мoscow. Kvadrat Publ., 2003:77-111. (In Russ.).@@ Гречанина Е. Я., Гольдфарб И. Г., Здыбская Е. П. и др. Наследственные нарушения метаболизма. Аминоацидопатии. Органические ацидурии. Гипераммониемии. Эритроцитарные энзимопатии. Проблемы клинической генетики. Под ред. Е. Я. Гречаниной. Москва: Квадрат, 2003;77-111.

5. Bagomedova Z. S., Kotov A. S., Borisova M. N., et al. Onrtihine transcarbamylase deficiency - the real cause of “family curse”. A case report.Russian Journal of Child Neurology. 2016;11(1):29-35. (In Russ.) doi: 10.17650/2073-8803-2016-11-1-29-35.@@ Багомедова Ж. Ш., Котов А. С., Борисова М. Н., Пантелеева М. В., Журкова Н. В., Бёме А. А., Коталевская Ю. Ю., Миронова О. С., Ражева И. В. Недостаточность орнитинтранскарбамилазы - истинная причина «родового проклятия». Описание клинического случая. Русский журнал детской неврологии. 2016;11(1):29-35. doi: 10.17650/2073-8803-2016-11-1-29-35.

6. Biochemistry. E. S. Severin (ed.). Moscow. GEOTAR-med., 2015:768. (In Russ.)@@ Биохимия. Под ред. Е. С. Северина. Москва: ГЭОТАР-мед, 2015;768.

7. McCullough B.A., Yudkoff M., Batshaw M. L., Wilson J. M., Raper S. E., Tuchman M. Genotype spectrum of ornithine transcarbamylase deficiency: correlation with the clinical and biochemical phenotype. Am J Med Genet. 2000 Aug 14;93(4):313-9. doi: 10.1002/1096-8628(20000814)93:4<313:: aid-ajmg11>3.0.co;2-m.

8. Degtyareva A. V., Sokolova E. V., Zakharova E. Yu., Isaeva M. Kh., Vysokikh M. Yu., Ivanets T. Yu., Degtyarev D. N. Hyperammonemia in Neonatologist Practice. Ros Vestn Perinatol i Pediatr. 2020;65:(6):98-107 (in Russ.) doi: 10.21508/1027-4065-2020-65-6-98-107.@@ Дегтярева А. В., Соколова Е. В., Захарова Е. Ю., Исаева М. Х., Высоких М. Ю., Иванец Т. Ю., Дегтярев Д. Н. Гипераммониемия в практике неонатолога. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020;65(6):98-107. doi: 10.21508/1027-4065-2020-65-6-98-107.

9. Degtyareva A. V., Kirtbaya A. Z., Sokolova E. V., et al. Neonatal hyperammonemia transient condition or marker of inborn errors of metabolism? Neonatologia. Novosti, mnenia, obucenie. 2018;7(1):96-102. (In Russ.) doi: 10.24411/2308-2402-2018-00013.@@ Дегтярева А. В., Киртбая А. З., Соколова Е. В., Балашова Е. Н., Ионов Е. Ю., Байдакова О. В., Высоких М. Ю., Никитина И. В., Зубков В. В. Неонатальная гипераммонемия - транзиторное состояние или маркер наследственных болезней обмена веществ / Неонатология: новости, мнения, обучение: 2018;7(1): 96-102. doi: 10.24411/2308-2402-2018-00013.

10. Wilnai Y., Blumenfeld Y. J., Cusmano K., Hintc S. R. et al. Prenatal treatment of ornithine transcarbamylase deficience. Mol Genet Metab. 2018 Mar;123(3);297-300. doi: 10.1016/j.ymgme.2018.01.004.

11. Kolchina A.N., Yatsyshina E. E., Malysheva L. V., Ledentsova E. E., Lidyaeva E. E., Khaletskaya O. V. Diagnostics of Inherited Metabolic Diseases in Newborns with the Hyperammonemia Syndrome at the Onset of Disease (Pilot Study). Sovremennye tehnologii v medicine. 2021;13(1):59-65 (In Russ.) doi: 10.1769/stm 2021.13.1.07.@@ Колчина А. Н., Яцышина Е. Е., Малышева Л. В., Леденцова Е. Е.,. Лидяева Е.Е, Халецкая О. В. Диагностика наследственных болезней обмена веществ у новорожденных с синдромом гипераммониемии в дебюте заболевания (пилотное исследование). Современные технологии в медицине. 2021;13(1):59-65. doi: 10.1769/stm 2021.13.1.07.

12. Alexandrovich Yu.S., Pshenisnov K. V., Felker E. Yu., Abramova N. N., Gabrusskaya T. V. Urea Cycle Defects Causing Acute Cerebral Failure in Children: Case Report.Intensive Care Herald. 2017;1;74-80 (In Russ.) doi: 10.21320/1818-474X-2017-1-74-80.@@ Александрович Ю. С., Пшениснов К. В., Фелькер Е. Ю., Абрамова Н. Н., Габрусская Т. В. Нарушение цикла синтеза мочевины как причина острой церебральной недостаточности у детей: случай из практики. Вестник интенсивной терапии. Клинические наблюдения. 2017;1:74-80. doi: 10.21320/1818-474X-2017-1-74-80.

13. Brossier D., Goyer I., Ziani L., Marquis C., Mitchell G., Ozanne B., Jouvet P. Influence of implementing a protocol for an intravenously administered ammonia scavenger on the management of acute hyperammonemia in a pediatric intensive careunit. J Inherit Metab Dis. 2019;42(1):77-85. doi: 10.1002/jimd.12029.

14. Pechatnikova N.L., Bryukhanova N. O., Potekhin O. E., Vitkovskaya I. P., Petryaykina E. E., Koltunov I. E. Selective screening for hereditary metabolic diseases. Guidelines. Moscow, Moscow Department of Health, 2017:24. (In Russ.).@@ Печатникова Н. Л., Брюханова Н. О., Потехин О. Е., Витковская И. П., Петряйкина Е. Е., Колтунов И. Е. Селективный скрининг на наследственные болезни обмена веществ. Методические рекомендации. Департамент здравоохранения г. Москвы;. Москва, 2017;24.