Гастроинтестинальная автономная нейропатия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: особенности диагностики и лечения

Сахарный диабет (СД) 2 типа является одним из компонентов метаболического синдрома. Одним из самых распространенных осложнений СД 2 типа считается диабетическая нейропатия, в результате которой происходит поражение периферических и/или вегетативных нервных волокон. Нарушения, обусловленные поражением вегетативной нервной системы - диабетическая автономная нейропатия (ДАН) - могут встречаться у 60% пациентов. Одной из форм ДАН является гастроинтестинальная автономная нейропатия (ГАН). Точных сведений о ее распространенности нет в связи со сложностью диагностики, но по некоторым данным симптомы встречаются у половины пациентов с СД. Основными проявлениями ГАН являются нарушения моторики пищевода (изжога, рефлюкс), гастропарез (тошнота, рвота, чувство переполнения желудка), нарушение моторики кишечника (диарея, запоры), аноректальная дисфункция (недержание кала). Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, например, гастропарез, приводит к изменениям фармакокинетики таблетированных сахароснижающих препаратов, что снижает их эффективность. У пациентов, получающих инсулинотерапию, нарушение продвижения пищи по ЖКТ может приводить к гипогликемии. В связи с этим выявление и лечение проявлений ГАН является важным аспектом ведения пациента с СД 2 типа. Диагностика ГАН должная быть направлена на исключение других причин желудочно-кишечных нарушений и включает в себя, в зависимости от клинических проявлений, проведение фиброгастродуоденоскопии, рентгенографии с барием, колоноскопии и т. д. «Золотым стандартом» диагностики гастропареза считается проведение оценки скорости опорожнения желудка при помощи сцинтиграфии перевариваемых твердых веществ, однако в связи с дороговизной и сложностями проведения, данный метод в рутинной практике не применяется. Основными терапевтическими мероприятиями при ведении пациентов с СД и ГАН являются компенсация гликемии, соблюдение рекомендаций по питанию, лечение нейропатии и симптоматическая терапия.

диабетический гастропарез, диабетическая энтеропатия, диарея, аноректальная дисфункция, тиоктовая кислота

1. Dedov I. I., Shestakova M. V., Vikulova O. K. et al. Diabetes mellitus in the Russian Federation: dynamics of epidemiological indicators according to the Federal Register of Diabetes Mellitus for the period 2010-2022. Diabetes mellitus. 2023;26(2):104-123. (In Russ.) doi: 10.14341/DM13035.@@ Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулова О. К. и соавт. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010-2022 гг. Сахарный диабет. 2023;26(2):104-123. doi: 10.14341/DM13035.

2. Kirthi V., Perumbalath A., Brown E. et al. Prevalence of peripheral neuropathy in pre-diabetes: a systematic review. BMJ Open. Diabetes Res. Care. 2021;9(1): e002040. doi: 10.1136/bmjdrc-2020-002040.

3. Pop-Busui R., Ang L., Boulton A. J.M. et al. Diagnosis and treatment of painful diabetic peripheral neuropathy. ADA Clin.Compend. 2022;2022:1-32. doi: 10.2337/db2022-01.

4. Maffi P., Secchi A. The burden of diabetes: emerging data. Dev. Ophthalmol. 2017;60:1-5. doi: 10.1159/000459641.

5. Sharma J. K., Rohatgi A., Sharma D. Diabetic autonomic neuropathy: a clinical update. J. R. Coll. Physicians Edinb. 2020;50(3):269-273. doi: 10.4997/JRCPE.2020.310.

6. Du Y. T., Rayner C. K., Jones K. L. et al. Gastrointestinal Symptoms in Diabetes: Prevalence, Assessment, Pathogenesis, and Management. Diabetes Care. 2018;41(3):627-637. doi: 10.2337/dc17-1536.

7. Kurniawan A. H., Suwandi B. H., Kholili U. Diabetic Gastroenteropathy: A Complication of Diabetes Mellitus. Acta Med Indones. 2019;51(3):263-271.

8. Kotov S. V., Rudakova I. G., Isakova E. V., Volchenkova Т. V. Diabetic neuropathy: a variety of clinical forms (lecture). RMJ. 2017;25(11):822-830. (In Russ.)@@ Котов С. В., Рудакова И. Г., Исакова Е. В., Волченкова Т. В. Диабетическая нейропатия: разнообразие клинических форм (лекция). РМЖ. 2017;25(11): 822-830.

9. Sullivan A., Temperley L., Ruban A. Pathophysiology, Aetiology and Treatment of Gastroparesis. Dig Dis Sci. 2020;65(6):1615-1631. doi: 10.1007/s10620-020-06287-2.

10. George N. S., Rangan V., Geng Z. et al. Distribution of Esophageal Motor Disorders in Diabetic Patients With Dysphagia. J Clin Gastroenterol. 2017;51(10):890-895. doi: 10.1097/MCG.0000000000000894.

11. Iyer P. G., Borah B. J., Heien H. C. et al. Association of Barrett’s esophagus with type II Diabetes Mellitus: results from a large population-based case-control study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(9):1108-1114. doi: 10.1016/j.cgh.2013.03.024.

12. Leites Yu.G., Galstyan G. R., Marchenko E. V. Gastroenterological complications of diabetes mellitus. Gastroenterology. Supplement to the journal Consilium Medicum. 2007:2:25-32. (In Russ.)@@ Лейтес Ю. Г., Галстян Г. Р., Марченко Е. В. Гастроэнтерологические осложнения сахарного диабета. Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2007:2:25-32.

13. Vanormelingen C., Tack J., Andrews C. N. Diabetic gastroparesis. Br Med Bull. 2013;105(1):213-230. doi: 10.1093/bmb/ldt003.

14. Kuznetsov K. O., Mikheeva A. J., Ishmukhametova A. A. et. аl. Diabetic gastroenteropathy: modern methods of diagnosis and treatment. Problems of Endocrinology. 2022;68(5):67-78. (In Russ.) doi: 10.14341/probl13082.@@ Кузнецов К. О., Михеева А. Ю., Ишмухаметова А. А. и соавт. Диабетическая гастроэнтеропатия: современные методы диагностики и лечения. Проблемы Эндокринологии. 2022;68(5):67-78. doi: 10.14341/probl13082.

15. Aleppo G., Calhoun P., Foster N. C. et al. T1D Exchange Clinic Network. Reported gastroparesis in adults with type 1 diabetes (T1D) from the T1D Exchange clinic registry. J Diabetes Complications. 2017;31(12):1669-1673. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2017.08.014.

16. Filippov Yu. Gastroenterological disorders in diabetic neuropathy. Doctor. 2011;(4):96-101. (In Russ.)@@ Филиппов Ю. Гастроэнтерологические нарушения при диабетической нейропатии. Врач. 2011;(4):96-101.

17. Statsenko M. E., Turkina S. V. Diabetic autonomic cardiac neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus: focus on unresolved problems. Archive of Internal Medicine. 2013;(3):57-62. (In Russ.) doi: 10.20514/2226-6704-2013-0-3-57-62.@@ Стаценко М. Е., Туркина С. В. Диабетическая автономная кардиальная нейропатия у больных с сахарным диабетом типа 2: фокус на нерешенные проблемы. Архив внутренней медицины. 2013;(3):57-62. doi: 10.20514/2226-6704-2013-0-3-57-62.

18. Avdeev V. G. Diabetic enteropathy. Farmateka. 2010; 3(197):46-49. (In Russ.)@@ Авдеев В. Г. Диабетическая энтеропатия. Фарматека. 2010;3(197):46-49.

19. Codario R. A. Type 2 diabetes, pre-diabetes, and the metabolic syndrome: the primary care guide to diagnosis and management. 2nd ed. Humana Press Inc. 2010. 384 p. doi: 10.1007/978-1-60327-441-8.

20. Pogromov A. P., Baturova V. Yu. Diabetic autonomic neuropathy and digestive organs. Farmateka. 2011;5(218):42-45 (In Russ.)@@ Погромов А. П., Батурова В. Ю. Диабетическая автономная невропатия и органы пищеварения. Фарматека. 2011;5(218):42-45.

21. Marathe C. S., Jones K. L., Wu T., et al. Gastrointestinal autonomic neuropathy in diabetes. Auton. Neurosci. 2020;229:102718. doi: 10.1016/j.autneu.2020.102718.

22. Craig M. E., Prinz N., Boyle C. T., Campbell F. M., Jones T. W., Hofer S. E. et al; Australasian Diabetes Data Network (ADDN); T1D Exchange Clinic Network (T1DX); National Paediatric Diabetes Audit (NPDA) and the Royal College of Paediatrics and Child Health; Prospective Diabetes Follow-up Registry (DPV) initiative. Prevalence of Celiac Disease in 52,721 Youth With Type 1 Diabetes: International Comparison Across Three Continents. Diabetes Care. 2017;40(8):1034-1040. doi: 10.2337/dc16-2508.

23. Reszczyńska M., Kempiński R. The Prevalence of Enteropathy Symptoms from the Lower Gastrointestinal Tract and the Evaluation of Anorectal Function in Diabetes Mellitus Patients. J Clin Med. 2021;10(3):415. doi: 10.3390/jcm10030415.

24. Shulpekova Yu. O. Gastroenterological manifestations of autonomic diabetic neuropathy. RMJ. Diseases of the digestive system. 2011;(17):1111-1118. (In Russ.)@@ Шульпекова Ю. О. Гастроэнтерологические проявления автономной диабетической нейропатии. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2011;(17):1111-1118.

25. Zhukova E.V., Kunitsyna M. A., Kashkina E. I., Semikina T. M. Dynamics of development of diabetic autonomic neuropathy and gallbladder diseases in patients with type 2 diabetes mellitus. Medical almanac. 2018;(1):67-71. (In Russ.)@@ Жукова Е. В., Куницына М. А., Кашкина Е. И., Семикина Т. М. Динамика формирования диабетической автономной нейропатии и заболеваний желчного пузыря у больных сахарным диабетом 2-го типа. Медицинский альманах. 2018;(1):67-71.

26. Zhukova E.V., Kunitsyna M. A., Kashkina E. I., Semikina T. M. Formation of an atypical clinical picture of chronic cholecystitis in patients with type 2 diabetes mellitus in the presence of autonomic diabetic neuropathy. Difficult patient. 2018;16(3):37-40. (In Russ.)@@ Жукова Е. В., Куницына М. А., Кашкина Е. И., Семикина Т. М. Формирование атипичной клинической картины хронического холецистита у больных сахарным диабетом 2-го типа при наличии автономной диабетической нейропатии. Трудный пациент. 2018;16(3):37-40.

27. American Diabetes Association Professional Practice Committee, Draznin B., Aroda V. R., et al. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes - 2022. Diabetes Care. 2022;45(Suppl. 1): S185-S194. doi: 10.2337/dc22-S012.

28. Farrell M. B. Gastric Emptying Scintigraphy. J Nucl Med Technol. 2019;47(2):111-119. doi: 10.2967/jnmt.117.227892.

29. Ang L., Mizokami-Stout K., Eid S. A. et al. The conundrum of diabetic neuropathies-Past, present, and future. J Diabetes Complications. 2022;36108334. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2022.108334.

30. Pop-Busui R., Boulton A. J., Feldman E. L. et al. Diabetic neuropathy: A position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40:136-154. doi: 10.2337/dc16-2042.

31. Meldgaard T., Olesen S. S., Farmer A. D. et al. Diabetic Enteropathy: From Molecule to Mechanism-Based Treatment. J Diabetes Res. 2018;2018:3827301. doi: 10.1155/2018/3827301.

32. Chernyavsky V. V. Clinical use of the 13 c-octane breath test in gastroesophageal reflux disease. Bulletin of the Kazakh National Medical University. 2014;1:16-19. (in Russ.)@@ Чернявский В. В. Клиническое применение 13 с-октаноевого дыхательного теста при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Вестник Казахского национального медицинского университета. 2014;1:16-19.

33. Chen Y., Blaser M. J. Аssociation between gastric Helicobacter pylori colonization and glycated hemoglobin levels. J. Infect. Dis. 2012;205:1195-1202. doi: 10.1093/infdis/jis106.

34. Sheu S. M., Cheng H., Kao C. Y. et al. Higher glucose level can enhance the H. pylori adhesion and virulence related with type Iv secretion system in aGS cells. J. Biomed. Sci. 2014;21(1):96. doi: 10.1186/s12929-014-0096-9.

35. Yarmolenko O. A., Malayeva E. G., Khudyakov I. A., Menshakova M. N., Kobruseva L. A. Diabetic enteropathy. Health and Ecology Issues. 2018;(3):70-74. (In Russ.) doi: 10.51523/2708-6011.2018-15-3-14.@@ Ярмоленко О. А., Малаева Е. Г., Худяков И. А., Меньшакова М. Н., Кобрусева Л. А. Диабетическая энтеропатия. Проблемы здоровья и экологии. 2018;(3):70-74. doi: 10.51523/2708-6011.2018-15-3-14.

36. Feldman E. L., Callaghan B. C., Pop-Busui R. et al. Diabetic neuropathy. Nat. Rev. Dis. Primers. 2019;5(1):41. doi: 10.1038/s41572-019-0092-1.

37. Tesfaye S., Selvarajah D. The Eurodiab study: what has this taught us about diabetic peripheral neuropathy? Curr. Diab. Rep. 2009;9(6):432-434. doi: 10.1007/s11892-009-0070-1.

38. Calles-Escandón J., Koch K. L., Hasler W. L. et al. Glucose sensor-augmented continuous subcutaneous insulin infusion in patients with diabetic gastroparesis: an open-label pilot prospective study. PLoS One. 2018;13(4): e0194759. doi: 10.1371/journal.pone.0194759.

39. Bharucha A. E., Kudva Y., Basu A. et al. Relationship between glycemic control and gastric emptying in poorly controlled type 2 diabetes. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2015;13(3):466-476.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2014.06.034.

40. Hosseini A., Abdollahi M. Diabetic neuropathy and oxidative stress: therapeutic perspectives. Oxid. Med. Cell. Longev. 2013;2013:168039. doi: 10.1155/2013/168039.

41. Ziegler D., Nowak H., Kempler P. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet. Med. 2004;21(2):114-121. doi: 10.1111/j.1464-5491.2004.01109.x.

42. Ziegler D., Schatz H., Conrad F. et al. Effects of treatment with the antioxidant alpha-lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. A 4-month randomized controlled multicenter trial (DEKAN Study). Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie. Diabetes Care. 1997;20(3):369-373. doi: 10.2337/diacare.20.3.369.

43. Murray G. L., Colombo J. (r)Alpha lipoic acid is a safe, effective pharmacologic therapy of chronic orthostatic hypotension associated with low sympathetic tone.Int. J. Angiol. 2019;28(3):188-193. doi: 10.1055/s-0038-1676957.

44. Liu Z. J., Wei H., Duan L. P., Zhu S. W. et al. [Clinical features of irritable bowel syndrome with small intestinal bacterial overgrowth and a preliminary study of effectiveness of Rifaximin]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2016;96(24):1896-902. (Chinese). doi: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.24.005.

45. Кatuwal B., Thorsen A., Kochar K. et al. Outcomes and efficacy of magnetic resonance imaging-compatible sacral nerve stimulator for management of fecal incontinence: A multi-institutional study. World J Radiol. 2024;16(2):32-39. doi: 10.4329/wjr.v16.i2.32.