Коагулологические нарушения при резекциях печени у пациентов со злокачественными опухолями

Цель исследования. Изучить коагуляционный профиль пациентов, перенесших резекции печени, при использовании общепризнанных лабораторных тестов и тромбоэластографии. Материал и методы. Изучены результаты наблюдения коагулологических сдвигов у 45 пациентов: с метастазами колоректального рака в печень - 24 (53,3%) случая, с гепатоцеллюлярным раком - 14 (31,1%), с холангиоцеллюлярным раком - 7 (15,6%). Правосторонняя гемигепатэктомия выполнена у 22 (48,9%) пациентов, правосторонняя расширенная гемигепатэктомия - у 7 (15,6%), левосторонняя гемигепатэктомия - у 8 (17,8%), резекция левого сектора - у 8 (17,8%). Лабораторная диагностика включала в себя стандартные общепринятые коагулологические тесты и тромбоэластографию. Результаты. Концентрации общего билирубина и щелочной фосфатазы значимо повышались до 3 суток послеоперационного периода включительно. Международное нормализованное отношение существенно было повышено после резекции печени сразу после операции, а также через 1, 3 и 5 суток наблюдения. Уровень фибриногена в первые сутки после операции был снижен, а затем возрастал до исходного значения. Тромбоэластометрические параметры свидетельствовали о стабильной и нормальной коагуляционной функции при непродолжительной способности к гиперкоагуляции непосредственно после резекции печени. Заключение. Несмотря на то, что стандартные рутинные лабораторные анализы, такие как активированное частичное тромбопластиновое время и международное нормализованное отношение могут оставаться в пределах нормы или указывать на гипокогуляционные процессы, у пациента может присутствовать риск возникновения тромбоза. Тромбоэластография измеряет скорость формирования, стабилизации и лизиса сгустка при использовании цельной крови, что дает более полную картину коагуляционного статуса. Таким образом, рутинные лабораторные показатели в изолированном виде не должны быть использованы для принятия решения об отсрочке проведения тромбоэмболической профилактики осложнений после резекции печени.

печень, злокачественные новообразования печени, рак печени, колоректальный рак, метастазы, резекция, тромбоэластография, гемостаз, нарушения свертывания крови

1. Vishnevsky V.A., Subbotin V.V., Efanov M.G. et аl. Prognosis and prophylaxis of the massive peroperative blood loss in the liver resection. Annals of HPB surgery. 2012;17(1):35-44. (In Russ.) EDN OXWPPP.@@ Вишневский В.А., Субботин В.В., Ефанов М.Г. и соавт. Прогноз и профилактика массивной интраоперационной кровопотери при резекциях печени. Анналы хирургической гепатологии. 2012;17(1):35-44. EDN OXWPPP.

2. Pelton J.J., Hoffman J.P., Eisenberg B.L.Comparison of liver function tests after hepatic lobectomy and hepatic wedge resection. Am Surg. 1998;64(5):408-414. PMID: 9585773.

3. Semenkov A.V., Subbot V.S. Systematic review of current trends in preoperative planning of liver resections for liver focal diseases. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2021;8:84-97. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/hirurgia202108184. EDN: ANZTDZ.@@ Семенков А.В., Суббот В.С. Систематический обзор современных тенденций в предоперационном планировании резекций печени при ее очаговых заболеваниях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;8:84-97. https://doi.org/10.17116/hirurgia202108184. EDN: ANZTDZ.

4. Akhaladze D.G., Rabaev G.S., Likar Yu.N. et al. Analysis of the parameters of the future liver remnant in children who underwent extensive liver resections. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2021;12:27-33. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/hirurgia202112127. EDN: ZQPQOJ.@@ Ахаладзе Д.Г., Рабаев Г.С., Ликарь Ю.Н. и соавт. Анализ параметров будущего остатка печени у детей, перенесших ее обширные резекции. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;2:27-33. https://doi.org/10.17116/hirurgia202112127. EDN: ZQPQOJ.

5. Zarivchatskiy M.F., Mugatarov I.N., Kamenskikh E.D. et al. Surgical treatment of colorectal cancer liver metastases. Annals of HPB surgery. 2018;23(1):80-97. (In Russ.) https://doi.org/10.16931/1995-5464.2018180-87.@@ Заривчацкий М.Ф., Мугатаров И.Н., Каменских Е.Д. и соавт. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печень. Анналы хирургической гепатологии. 2018;23(1):80-87. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2018180-87.

6. Cherkasov G.E., Solovyeva I.N., Bagmet N.N. Perioperative risk factors of bleeding in extensive liver resections. Pirogov Russian Journal Of Surgery. 2021;11:27-33. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/hirurgia202111127. EDN: OBTSHO.@@ Черкасов, Г.Э., Соловьева И.Н., Багмет Н.Н. Периоперационные факторы риска кровотечения при обширных резекциях печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;11:27-33. https://doi.org/10.17116/hirurgia202111127. EDN: OBTSHO.

7. Galperin E.I., Ignatyuk V.G. Liver resection “ad massam” modality in its malignant lesions. Annals of HPB surgery. 2010;15(2):18-23. (In Russ.) EDN: NDPHJH.@@ Гальперин Э.И., Игнатюк В.Г. Методика резекции печени «ad massam» при ее злокачественном поражении. Анналы хирургической гепатологии. 2010;15(2):18-23. EDN: NDPHJH.

8. Dzidzava I.I., Slobodyanik A.V., Iontsev V.I.Complications after extensive liver resections. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2015;3(51):261-266. (In Russ.) EDN: VSTVJL.@@ Дзидзава И.И., Слободяник А.В., Ионцев В.И. Осложнения после обширных резекций печени. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2015;3(51):261-266. EDN: VSTVJL.

9. Ragulina N.V., Ionin V.P., Vasiliev P.V., Chizhikov A.V.Complications after extensive liver resections. University medicine of the Urals. 2017;3(2):82-84. (In Russ.) EDN: YUCBBV.@@ Рагулина Н.В., Ионин В.П., Васильев П.В., Чижиков А.В. Осложнения после обширных резекций печени. Университетская медицина Урала.2017;3(2):82-84. EDN: YUCBBV.

10. Vinnik Y.S., Dunaevkaya S.S., Kosik A.A., Hlobystin R.Y. Risk assessment of post-sectional liver failure. Far Eastern Medical Journal. 2021;2:33-36. (In Russ.) https://doi.org/10.35177/1994-5191-2021-2-33-36. EDN: TZFUZB.@@ Винник Ю.С., Дунаевская С.С., Косик А.А., Хлобыстин Р.Ю. Оценка риска развития пострезекционной печеночной недостаточности. Дальневосточный медицинский журнал. 2021;2:33-36. https://doi.org/10.35177/1994-5191-2021-2-33-36. EDN TZFUZB.

11. Morris-Stiff G., White A., Gomez D. et al. Thrombotic complications following liver resection for colorectal metastases are preventable. HPB (Oxford). 2008;10(5):311-314. https://doi.org/10.1080/13651820802074431. PMID: 18982144.

12. Bezeaud A., Denninger M.H., Dondero F. et al. Hypercoagulability after partial liver resection. Thromb Haemost. 2007;98(6):1252-1256. PMID: 18064322.

13. Mezhevikina V.M., Lazarev V.V., Zhirkova Yu.V.Intraoperative methods for assessing blood loss: A review.Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2022;12(3):371-381. (In Russ.) https://doi.org/10.17816/psaic991.@@ Межевикина В.М., Лазарев В.В., Жиркова Ю.В. Интраоперационные методы оценки кровопотери. Обзор литературы. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2022;12(3):371-381. https://doi.org/10.17816/psaic991.

14. Berns A.S., Chebotareva N.V., Sovetnikov E.N. et al. Assessment of hemostasis disorders using thromboelastography in patients with chronic glomerulonephritis and nephrotic syndrome. Profilakticheskaya Meditsina. 2022;25(1):84-90. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/profmed20222501184.@@ Бернс А.С., Чеботарева Н.В., Советников Е.Н. и соавт. Оценка нарушений гемостаза методом тромбоэластографии у больных хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом. Профилактическая медицина. 2022;25(1):84-90. https://doi.org/10.17116/profmed20222501184.

15. Weinberg L., Scurrah N., Gunning K. et al. Postoperative changes in prothrombin time following hepatic resection: implications for perioperative analgesia. Anaesth Intensive Care. 2006;34(4):438-443. https://doi.org/10.1177/0310057X0603400405.

16. Park M.S., Martini W.Z., Dubick M.A. et al. Thromboelastography as a better indicator of hypercoagulable state after injury than prothrombin time or activated partial thromboplastin time. J Trauma. 2009;67(2): 266-275. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3181ae6f1c.

17. MacLennan S., Williamson L.M. Risks of fresh frozen plasma and platelets. J Trauma. 2006;60(6):46-50. https://doi.org/10.1097/01.ta.0000199546.22925.31.

18. Romanenko N.A., Shilova E.R., Krobinets I.I. et al. The effectiveness of the correction of thrombocytopenia of non-immune origin by transfusions of donor platelet concentrate. Transfusiology. 2021;22(4):343-357. (In Russ.) EDN: ONNOIW. @@ Романенко Н.А., Шилова Е.Р., Кробинец И.И. и соавт. Эффективность коррекции тромбоцитопении неиммунного генеза трансфузиями концентрата донорских тромбоцитов. Трансфузиология. 2021;22(4): 343-357. EDN: ONNOIW.

19. Minov A.F., Dzyadzko A.M., Rummo O.O. Hemostatic disorders in liver diseases.Russian journal of transplantology and artificial organs. 2010;12(2):82-91. (In Russ.) EDN: LGTOTB. @@ Минов А.Ф., Дзядзько А.М., Руммо О.О. Нарушения гемостаза при заболеваниях печени. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010; 12(2):82-91. EDN: LGTOTB.

20. Reddy S.K., Steel J.L., Tsung A. et al. Post-operative pharmacologic thromboprophylaxis after major hepatectomy. J Gastrointest Surg. 2011;15:1602-1610. https://doi.org/10.1007/s11605-011-1591-x.

21. Siniscalchi A., Begliomini B., De Pietri L. et al. Increased prothrombin time and platelet counts in living donor right hepatectomy: implications for epidural anesthesia. Liver Transpl. 2004;10(9):1144-1149. https://doi.org/10.1002/lt.20235.

22. Hallet J., Mahar A.L., Nathens A.B. et al. The impact of perioperative blood transfusions on short-term outcomes following hepatectomy. Hepatobiliary Surg Nutr. 2018;7(1):1-10. https://doi.org/10.21037/hbsn.2017.05.07. PMID: 29531938.