Профилактика несостоятельности тонко-толстокишечных анастомозов в экстренной хирургии

Проблема несостоятельности кишечных анастомозов в экстренной хирургии всегда  находилась под пристальным вниманием медицинской общественности. Ее последствия  тем тяжелее, чем проксимальнее расположены кишечные швы. Если для левой половины ободочной кишки решение проблемы состоит в относительно безопасной колостомии, то при лечении больного с несостоятельностью тонко- толстокишечного анастомоза, возникает вопрос об илеостомии, которая приводит к более тяжким последствиям (водно-электролитные нарушения). Большая часть этих пациентов получает лечение по поводу осложненной опухоли толстой кишки, что ухудшает прогноз. В целом, риск развития несостоятельности тонко-толстокишечного анастомоза в ургентной хирургии достигает 12,7%. К рискам развития относятся:  неадекватная оценка кровотока в шовной полосе, наличие перитонита, сахарного  диабета, табакокурение, выраженная кишечная непроходимость, необходимость интраоперационной гемотрансфузии, малый опыт хирурга в выполнении подобных вмешательств.
В настоящее время предложено множество способов профилактики несостоятельности  анастомозов, к ним относятся: применение компрессионных устройств из никелида  титана с одновременной У-образной илеостомией, биодеградируемые кольца,  укрепеление кишечного шва пластиной «Тахокомб», различными клеевыми  композициями, сальником. Также используется косое пересечение кишечной стенки для  улучшения кровотока по линии шва, рассматривается корректировка инфузионной  терапии с включением в нее препаратов ГЭК. Однако нулевой частоты несостоятельности в клинике пока достигнуть не удалось. Таким образом, в настоящее время проблема оптимальной методики тонко-толстокишечного анастомоза остается открытой. Он должен удовлетворять следующим требованиям: в идеале  нулевая частота несостоятельности, техническая простота выполнения, желательно без применения дорогостоящих расходных материалов, по возможности — клапанная  функция для предотвращения рефлюкс-илеита.

Перитонит, тонко-толстокишечный анастомоз, несостоятельность, илеостома, острая кишечная непроходимость

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году под редакцией А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой Москва. 2018.

2. Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность). Под редакцией В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой Москва. 2008.

3. Кутару Маеда. Лимфодисекция при раке ободочной кишки за и против // Мат. VI Межд. конф. «РШКХ». Новое в лечение геморроя и рака ободочной кишки. М.: 2012: 66–77.

4. Мартынов В. Л., Семенов А. Г., Авдеев А. С., Курилов В. А., Хайрдинов А. Х. Доступный аппаратный отсроченный межкишечный компрессионный анастомоз. Мат. науч.-практ. конф. врачей России с международным участием. Тверь. 2015: 60.

5. Алиев В. Ш., Азизов С. Б., Алиев В. Ф., Крутских А. Г., Лейманченко П. И. Проблемные вопросы неотложной хирургии правой половины толстой кишки. Медицинская наука и образование Урала. 2017; 18 (1): 141–147.

6. Захаренко А. А., Суров Д. А., Бабков О. В. Пути реализации современных принципов онкологического радикализма в хирургическом лечении осложненного рака толстой кишки. Мат. VII межд. конф. «РШКХ». Новые технологии в лечении воспалительных заболеваний толстой кишки, синдрома обструктивной дефекации и рака прямой кишки. М.: 2013: 166.

7. Щаева С. Н., Нарезкин Д. В., Соловьев В. И. Ургентные осложнения рака толстой кишки и их хирургическое лечение. Мат. VII Междун. конф. «РШКХ». М.: 2013: 170.

8. Никитин Н. А., Плехов А. В. Однорядный инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз в хирургии рака правой половины толстой кишки. Мат. VI Всеросс. конф. общих хирургов. Тверь. 2010: 53–54.

9. Осипов В. А., Абдуллаев М. А., Авдеев А. М., Косачев И. Д., Напалков А. Н., Варзин С. А., Абдухаливом К. С. Результаты хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью и кровотечением. Вестник Санкт-Петербургского университета. 2014; 3: 104–117. 10. Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Левчук А. Л., Степанюк И. В., Федотов Д. Ю. Сочетание осложненных форм рака толстой кишки: клиника, диагностика, хирургическая тактика. Вестник эксперементальной и клинической хирургии. 2011; 4 (4): 641–646.

10. Patel L, Teklay S, Wallace D, Skillman J Perforated caecal carcinoma masquerading as lower limb necrotising fasciitis: lessons learnt. BMJ Case Rep. 2018; 11 (6): 1–4

11. Щаева С. Н. Колоректальный рак, осложненный перфорацией. Ослбенности хирургической тактики. Онкологическая колопроктология. 2015; 5 (4): 38–41.

12. Rudra K. М., Charles A M. Surgical management of obstructed and perforated colorectal cancer: still debating and unresolved issues. Colorectal Cancer 2013;2 (6): 573–84.

13. Bakker I. S., Snijders H. S., Grossmann I., Karsten T. M., Havenga K., Wiggers T. High mortality rates after nonelective colon cancer resection: results of a national audit. Colorectal Dis. 2016; 18 (6): 612–621.

14. Tan K. K., Zhang J., Liu J. Z., Shen S. F., Earnest A., Sim R. Right colonic perforation in an Asian population: predictors of morbidity and mortality. J Gastrointest Surg. 2009;13 (12): 2252–2259.

15. Tan K. K., Hong C. C., Zhang J., Liu J. Z., Sim R. Surgery for perforated colorectal malignancy in an Asian population: an institution’s experience over 5 years. Int J Colorectal Dis. 2010 Aug; 25(8):989–95

16. Tan K. K., Hong C. C., Zhang J., Liu J. Z., Sim R. Predictors of outcome following surgery in colonic perforation: an institution’s experience over 6 years. J Gastrointest Surg. 2011;15 (2): 277–284.

17. Ponder A., Long M. D. A clinical review of recent findings in the epidemiology of inflammatory bowel disease. Clin. Epidemiol. 2013; 5 (1): 237–247.

18. Chirica M., de Chaisemartin C., Munoz-Bongrand N., Halimi B., Celerier M., Cattan P., Sarfati E. Colonic interposition for esophageal replacement after caustic ingestion. J Chir (Paris). 2009;146 (3):240–249.

19. Mine S., Udagawa H., Tsutsumi K., Kinoshita Y., Ueno M., Ehara K., Haruta S. Colon interposition after esophagectomy with extended lymphadenectomy for esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2009; 88 (5):1647–1653.

20. Новикова А. С., Алексеев В. С. Несостоятельность межкишечных анастамозов. Актуальные проблемы современной медицины и фармации - 2017. Материалы LXXI Международной научно-практической конференции студентов и молодых учёных. Белорусский государственный медицинский университет. 2017: 919–923.

21. Зубрицкий В. Ф., Осипов И. С., Левчук А. Л., Шадривова Е. В., Забелин М. В., Жиленков В. А., Уракова Д. С., Конторщикова Е. С. Формирование энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита и повышенного внутрибрюшного давления. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2010; 5 (2): 14–17.

22. Чернядьев С. А., Булаева Э. И., Кубасов К. А. Патогенетические аспекты развития пареза кишечника при перитоните. Проблемы стоматологии. 2016; 12 (4): 84–89.

23. Khalid S, Burhanulhuq, Bhatti A. A. Non-traumatic spontaneous ileal perforation: experience with 125 cases. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2014; 26 (4): 526–529.

24. Chen S. Y., Stem M., Cerullo M., Canner J. K., Gearhart S. L., Safar B., Fang S. H., Efron J. E. Dis Colon Rectum. 2018; 61 (12):1410–1417.

25. Justiniano C. F., Temple L. K., Swanger A. A., Xu Z., Speranza J. R., Cellini C., Salloum R. M., Fleming F. J. Readmissions With Dehydration After Ileostomy Creation: Rethinking Risk Factors. Dis Colon Rectum. 2018; 61 (11):1297–1305.

26. Vignali A., Bissolati M., De Nardi P., Di Palo S., Staudacher C. Extracorporeal vs. Intracorporeal Ileocolic Stapled Anastomoses in Laparoscopic Right Colectomy: An Interim Analysis of a Randomized Clinical Trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016; 26 (5): 343–348.

27. Frasson M., Granero-Castro P., Ramos Rodríguez J. L., Flor-Lorente B., Braithwaite M., Martí Martínez E., Álvarez Pérez J. A., Codina Cazador A., Espí A., GarciaGranero E. Risk factors for anastomotic leak and postoperative morbidity and mortality after elective rightcolectomy for cancer: results from a prospective, multicentric study of 1102 patients. ANACO Study Group. Int J Colorectal Dis. 2016; 31 (1): 105–114.

28. Mege D., Manceau G., Beyer-Berjot L., Bridoux V., Lakkis Z., Venara A., Voron T., Brunetti F., Sielezneff I., Karoui M. AFC (French Surgical Association) Surgical management of obstructive right-sided colon cancer at a national level results of a multicenter study of the French Surgical Association in 776 patients. Working Group. Eur J Surg Oncol. 2018; 44 (10): 1522–1531.

29. Lee Y. M., Law W. L., Chu K. W. et al. Emenrgency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between rightsided and left-sided lesions. J. Am. Coll. Surg. 2001; 192: 719–725.

30. Мусаев А. И., Жаманкулова М. К., Сайфулаев Б. О. Вестник КГМА им. И. К. Ахунбаева. Анализ результатов лечения больных с кишечными анастомозами. Вестник КГМА им. И. К. Ахунбаева. 2018; 3: 87–90.

31. Алиев Ф. Ш., Азизов С. Б. Биологическая проницаемость компрессионного и лигатурного тонкотолстокишечного соустья в сравнительном аспекте. Медицинская наука и образование Урала. 2017; 18 (2): 87–90.

32. Вайнер Ю.С., Атаманов К. В., Шидловская Е. В. Профилактика несостоятельности тонкокишечного анастомоза в условиях перитонита (экспериментальное исследование). Acta Biomedica Scientifica. 2017; 2 (6): 198–203.

33. Ruggiero R., Sparavigna L., Docimo G., Gubitosi A., Agresti M., Procaccini E., Docimo L. Post-operative peritonitis due to anastomotic dehiscence after colonic resection. Multicentric experience, retrospective analysis of risk factors and review of the literature. Ann Ital Chir. 2011; 82 (5): 369–375.

34. Gustafsson P., Jestin P., Gunnarsson U., Lindforss U. Higher frequency of anastomotic leakage with stapled compared to hand-sewn ileocolic anastomosis in a large population-based study. World J Surg. 2015; 39 (7):1834–1839.

35. Peter-Marti n Krarup et al. Risk factors for clinical anastomotic leakage after right hemicolectomy.Int. J. Col. Dis. 2016; 31 (9): 1619–1624.

36. Dronamraju S. S., Ramamurthy S., Kelly S. B., Hayat M. Role of self-expanding metallic stents in the management of malignant obstruction of the proximal colon. Dis Colon Rectum. 2009; 52 (9):1657–1661.

37. Amelung F. J., de Beaufort H. W., Siersema P. D., Verheijen P. M., Consten E. C. Emergency resection versus bridge to surgery with stenting in patients with acute right-sided colonic obstruction: a systematic review focusing on mortality and morbidity rates. Int J Colorectal Dis. 2015; 30 (9): 1147–1455.

38. Pisano M., Zorcolo L., Merli C. et al. 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation. World J Emerg Surg. 2018; 13(1):13–36.

39. Kim S. H., Choi H. J., Park K. J., Kim J. M., Kim K. H., Kim M. C., Kim Y. H., Cho S. H., Jung G. J. Sutureless intestinal anastomosis with the biofragmentable anastomosis ring: experience of 632 anastomoses in a single institute. Dis Colon Rectum. 2005; 48 (11): 2127–2132.

40. Тотиков В. З., Миндзаева Е. Г., Слепушкин В. Д., Тотиков З. В. Возможности профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов путем оптимизации инфузионной терапии в предоперационный период и во время операции (краткое сообщение). Вестник новых медицинских технологий. 2014; 21 (4): 84–86.

41. Винник Ю. С., Маркелова Н. М., Соляников А. С. Анализ эффективности применения биополимера тахокомб для профилактики несостоятельности кишечных анастомозов. Врач-аспирант. 2013; 57 (2.1): 130–134.

42. Бордаков В. Н., Доронин М. В., Бордаков П. В. Экспериментальное изучение эффективности лекарственного средства «Фибриностат М». Военная медицина. 2013; 29 (4): 29–32.

43. Мартусевич А. Г., Шкатов Д. А., Тихонов В. И., Шпилевой М. П. Имплантируемая электростимуляция межкишечного анастомоза как способ профилактики его несостоятельности. Медицина в Кузбассе. 2009; S8: 45–46.

44. Marinello F.G., Baguena G., Lucas E., Frasson M., Hervás D., Flor-Lorente B., Esclapez P., Espí A., GarcíaGranero E. Anastomotic leakage after colon cancer resection: does the individual surgeon matter? Colorectal Dis. 2016; 18 (6):562–569.

45. Вайнер Ю. С., Атаманов К. В., Верятин Я. А. Анатомическое обоснование модификации способа формирования тонкокишечного анастомоза в условиях распространенного перитонита. Journal of Siberian Medical Sciences. 2018; 1:21–31. 47. Puleo S., Sofia M., Trovato M. A., Pesce A., Portale T. R., Russello D., La Greca G. Ileocolonic anastomosis: preferred techniques in 999 patients. A multicentric study. Surg Today. 2013; 43 (10): 1145–1149.

46. Семенов В. Л., Рулёв А. Г., Тулупов А. А., Курилов В. А. Профилактика синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке при правосторонней гемиколэктомии по поводу рака. Онкологическая колопроктология. 2017; 7 (4): 54–63.