Синдром короткой кишки на фоне спаечной болезни брюшной полости

Синдром короткой кишки (СКК) — это патологический симптомокомплекс, возникающий после удаления (резекции) отделов тонкой кишки (более 25% его длины), или при значительном нарушении её функции. Наиболее частой причиной СКК является спаечная болезнь тонкого кишечника, возникающая после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Приводится описание клинического наблюдения СКК с тяжелыми проявлениями энтеральной недостаточности (ЭН) у пациентки 41 лет. Пациентка поступила в хирургическое отделение ФГБУЗ ЦКБ РАН с жалобами на общую слабость, боли спастического характера в животе без четкой локализации, болевые ощущения в области оперативных ран (за 4 месяца перенесла 4 операции по поводу спаечной кишечной непроходимости), вздутие живота, жажду, сухость во рту, полуоформленный стул 3–4 раза в день, снижение массы тела за последние 7 месяцев перед госпитализацией на 22 кг, индекс массы тела составлял 17,3 кг/м2. После последнего хирургического вмешательства, в связи со спаечной тонкокишечной непроходимостью была наложена илеостома восходящего отдела толстой кишки по методу Брука. Функционирующий отрезок тощей кишки был анастомозирован с восходящей толстой кишкой и составлял 22 см.
При поступлении состояние средней тяжести, умеренно истощена, обезвожена. Жидкий стул до 6 раз в сутки, без патологических примесей. МСКТ органов брюшной полости от 03.05.2018 с контрастированием: В мезо- и гипогастрии (преимущественно слева) визуализировались расширенные петли тонкой кишки (максимально до 37–38 мм), заполненные жидкостным содержимым, контрастный препарат в вышеописанных петлях тонкой кишки не визуализировался. Дополнительно в гипогастрии визуализировались нерасширенные петли тонкой кишки и не содержащие контраст. Отключенные петли тонкой кишки в мезо- и гипогастрии. Печень, билиарная система, поджелудочная железа, селезенка — без особенностей.
На фоне комплексной терапии достигнута стабилизация клинико-лабораторных показателей, что позволило планировать оперативное лечение — лапаротомию, закрытие илеостомы, наложение анастомоза тонкой кишки в толстую кишку. Выполнена лапаротомия правым параректальным доступом. В брюшной полости выявлены сплошные висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные сращения. С техническими трудностями, вызванными фиброзно-кальцифицированными сращениями, удалось отделить восходящую ободочную кишку и ту часть тощей кишки, которая идет к передней брюшной стенке к месту выведенной еюностомы. Пересечение стомированной тощей кишки выполнено практически у париетальной брюшины. Сформирован двурядный анастомоз «конец в бок» со средней третью восходящей кишки. При выполнении лапаротомии левым параректальным доступом в условиях выраженного спаечного процесса удалось выделить участок сигмовидной кишки и петлю тонкой кишки, которая была ранее отключена (во время предыдущей операции). Сформирован двухрядный илеосигмоанастомоз «бок в бок». Сохраненный участок тонкой кишки составил 85 см.
В послеоперационном периоде наблюдались признаки эндогенной интоксикации. На фоне пареза кишечника, выраженной интоксикации отмечено повышение маркеров воспаления, панцитопения. Комплексная терапия парентеральными смесями, пребиотиками и антимикробными препаратами купировала симптомы интоксикации, активность воспаления, улучшила лабораторные показатели, что позволило постепенно перейти на пероральный прием пищи. Полуоформленный стул 1–2 раза в день. Выписана на 10-й день после операции на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога. Годичный срок реабилитации с положительным эффектом, что свидетельствует об уникальности данного клинического наблюдения.

1. Nightingale J. M., Woodward J. M. Small Bowel and Nutrition Committee of the British Society of Gastroenterology Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut. 2006; 55(4): 1–12.

2. Scolapio J. S. Short bowel syndrome. J. Parenter. Enteral. Nutr. 2002; 26: 11–16.

3. Соломенцева Т. А. Синдром короткой кишки: тактика врача-гастроэнтеролога. Острые и неотложные состояния в практике врача. 2009; 5: 50–55. Solomentseva T. A. Short bowel Syndrome: tactics of a gastroenterologist. Acute and urgent conditions in the practice of a doctor. 2009; 5: 50–55.

4. Thompson J.S., Rochling F. A., Weseman R. A., Mercer D. F. Current management of short bowel syndrome. Curr. Probl. Surg. 2012; 49(2): 52–115.

5. Луфт В.М., Лапицкий А. В., Сергеева А. М. Нутритивно-метаболическая терапия больных с синдромом короткой кишки. Клинические рекомендации. 2018; СПб.: 25 с. Luft V. M., Lapitsky A. V., Sergeeva A. M. Nutritionalmetabolic therapy for patients with short-bowel syndrome. Clinical recommendations. 2018; SPb, 25 р.

6. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clinical Nutrition. 2015; 34: 171–180.

7. Чекмазов И. А. Спаечная болезнь брюшины. 2008; М.: ГЭOТАР-Медиа: 160 с. Chekmazov I. A. Adhesive disease of the peritoneum. 2008; Moscow. GEOTAR-Media, 160 p.

8. Филенко Б.П., Земляной В. П., Борсак И. И., Иванов А. С. Спаечная болезнь: профилактика и лечение. 2013; Санкт-Петербург: 171 с. Filenko B. P., Zemlyanoy V. P., Borsak I. I., Ivanov A. S. Adhesive disease: prevention and treatment. 2013; Saint Petersburg: 171 p.

9. Szczygiel B., Jonkers-Schuitema C., Naber T. Basics in Clinical Nutrition: Nutritonal support in extensive gut resections (short bowel). Eur. J. Clin. Nutr. Metab. 2010; 5: 63–68.

10. Kelly D.G., Tappenden K. A., Winkler M. F. Short bowel syndrome: highlights of patient management, quality of life, and survival. J. Parenter. Enteral. Nutr. 2014; 38(4): 427–437.

11. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / под ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014; 800 с. Parenteral and enteral nutrition: national guidelines / edited by M. sh. khubutiya, T. S. Popova, A. I. Saltanov. Moscow. GEOTAR-Media, 2014; 800 p.