Абдоминальная боль у беременных: современные возможности дифференциальной диагностики и купирования

В статье показаны основные причины функциональной и органической абдоминальной боли и ее специфические виды при беременности. Автор представила тактику ведения пациенток, особенности интерпретации лабораторных данных при подозрении на острую хирургическую патологию и «тревожные признаки» при абдоминальной боли у беременных. Она подчеркнула значение методов визуализации при дифференциальной диагностике синдрома «острого живота» в гестационном периоде. Обоснована безопасность и необходимость проведения магнитно-резонансной томографии пациенткам с упорной абдоминальной болью. Обсужден клинический случай паралитической кишечной непроходимости у беременной. Проведен анализ лекарственной терапии при абдоминальной боли с учетом преобладания ожидаемой пользы для матери над потенциальным риском для плода. Автор продемонстрировала, что купирование боли в животе опирается на консервативный подход из-за отсутствия доказательной базы по безопасности лекарственных средств для плода и клинических рекомендаций по ведению беременных с абдоминальной патологией. Она акцентировала необходимость юридического оформления назначений магнитно-резонансной и компьютерной томографии, а также фармакотерапии вне инструкции при гестации.

Абдоминальная боль у беременных, синдром «острого живота» при гестации, безопасность магнитно-резонансной томографии при беременности, ожидаемая польза для матери, потенциальный риск для плода, фармакотерапия вне инструкции

1. Durleshter V.M., Babenko E. S., Didigov M. T., et al. Experience of treatment of pregnant women with acute abdomen. Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. 2017; 24(5): 22-30. (In Russ.). https://doi.org/10.25207/1608-6228-2017-24-5-22-30 @@Дурлештер В. М., Бабенко Е. С., Дидигов М. Т., и др. Опыт лечения беременных с «острым животом». Кубанский научный медицинский вестник. 2017; 24(5): 22-30. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2017-24-5-22-30

2. Augustin G. Acute Abdomen During Pregnancy. Switzerland: Springer International Publishing, 2014. 557 p. https://doi.org/10.1007/978-3-319-05422-3

3. Zachariah S.K., Fenn M., Jacob K., et al. Management of acute abdomen in pregnancy: current perspectives.International Journal of Women’s Health. 2019; 11: 119-34. https://doi.org/10.2147/IJWH.S151501

4. Abdominal pain syndrome: a textbook for students. Part 1. M.: RNIMU im. N. I. Pirogov, 2020. 68 p. (In Russ.) @@Абдоминальный болевой синдром: учебное пособие для студентов. Часть 1. // М.: РНИМУ им. Н. И. Пирогова, 2020. - 68 с.

5. Clinical guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation.Russian Society of Obstetricians and Gynecologists. 2020. ID:288. (In Russ.) @@Клинические рекомендации Нормальная беременность. Российское общество акушеров-гинекологов. 2020. ID:288.

6. Tactics of a general practitioner in the syndrome “Abdominal pain”. Clinical guidelines. Association of GPs. 2014. (In Russ.) @@Клинические рекомендации Тактика врача общей практики при синдроме «Боль в животе». Ассоциация ВОП. 2014.

7. Lazebnik L.B., Alexeenko S. A., Lyalukova E. A., et al. Recommendations on management of primary care patients with symptoms of dyspepsia. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2018; 153(05): 4-18. (In Russ.) @@Лазебник Л. Б., Алексеенко С. А., Лялюкова Е. А., и др. Рекомендации по ведению первичных пациентов с симптомами диспепсии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018; 153(05): 4-18.

8. Argunova I. A. Heartburn pregnant: life’s little thing you have to endure, or gastroesophageal reflux disease that should be cured? Polyclinic. Special issue 3 “Gastroenterology”. 2015; 4(2): 14-18. ID: 25325854. (In Russ.) @@Аргунова И. А. Изжога беременных: житейская мелочь, которую надо терпеть, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которую следует купировать? Поликлиника. Спецвыпуск № 3 «Гастроэнтерология». 2015; 4(2): 14-18. ID: 25325854.

9. Dağlı Ü, Kalkan İH. Dağlı Ü, et al. Treatment of reflux disease during pregnancy and lactation. Turk J Gastroenterol. 2017. Dec; 28 (Suppl 1): S53-S56. https://doi.org/10.5152/tjg.2017.14.

10. Larson J. D., Patatanian E., Miner P. B. Double-blind, placebo-controlled study of ranitidine for gastroesophageal reflux symptoms during pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 1997; 90(1): 83-7. https://doi.org/10.1016/S0029-7844(97)00126-9

11. Leiman D. A., Riff B. P., Morgan S., et al. Alginate therapy is effective treatment for gastroesophageal reflux disease symptoms: a systematic review and meta-analysis. Dis Esophagus. 2017; Feb 1; 30(2): 1-8. https://doi.org/10.1111/dote.12535.

12. Ivashkin V.T., Mayev I. V., Kucheryavyy Yu.A., et al. Management of patients with abdominal pain: Clinical guidelines of the Russian Gastroenterological Association.Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2015; 4: 71-80. (In Russ.) @@Ивашкин В. Т., Маев И. В., Кучерявый Ю. А., и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью. РЖГГК он-лайн. 2015; 4: 71-80.

13. Drossman D. A. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterol. 2016; 150(6): 1262-79.

14. Gaus O.V., Livzan M. A. Diarrhea Syndrome: New Emphasis in Patient Management in the COVID-19 Pandemic.Russian Medical Journal. 2021; Medical Review N 6: 446-452. (In Russ.). https://doi.org/10.32364/2587-6821-2021-5-6-446-452. @@Гаус О. В., Ливзан М. А. Синдром диареи: новые акценты курации пациентов в условиях пандемии COVID-19. РМЖ. 2021; Медицинское обозрение № 6: 446-452. https://doi.org/10.32364/2587-6821-2021-5-6-446-452.

15. Lazebnik L.B., Sarsenbaeva A. S., Avalueva E. B., et al. Clinical guidelines “Chronic diarrhea in adults”. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2021; 188(4): 7-67. (In Russ.). https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-188-4-7-67. @@Лазебник Л. Б., Сарсенбаева А. С., Авалуева Е. Б., и др. Клинические рекомендации. Хронические диареи у взрослых. 2020. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021; 188(4): 7-67. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-188-4-7-67.

16. Gray J, Wardrope J, Fothergill D J. 7 Abdominal pain, abdominal pain in women, complications of pregnancy and labour. Emerg Med J. 2004; 21: 606-13. https://doi.org/10.1136/emj.2004.017830

17. Sazhin AV, Kirienko AI, Kurtser MA., et al. Acute appendicitis during pregnancy. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2019; 1: 70-77. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/hirurgia201901170 @@Сажин А. В., Кириенко А. И., Курцер М. А., и др. Острый аппендицит у беременных. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2019; 1: 70-77.

18. Guide to extragenital pathology in pregnant women. M. M. Shekhtman; 6th edition revised and added. M.: Triada-X, 2013. - 896 p. (In Russ.) @@Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных /М.М. Шехтман; изд. 6-е изд. перераб. и доп. // М.: Триада-Х, 2013. - 896 с.

19. Idowu B M, Onigbinde S O, Ebie I U, Adeyemi M T. Gallbladder diseases in pregnancy: Sonographic findings in an indigenous African population. J Ultrason. 2019; 19: 269-75. https://doi.org/10.15557/JoU.2019.0040

20. Westbrook R H., Dusheiko G, Williamson C. Liver disease in pregnant women. Journal of Hepatology.Russian edition. 2016; 2(64): 993-945. (In Russ.). https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.030

21. Khvorostukhina N.F., Salov I. A., Novichkov D. A. Acute pancreatitis of pregnant women. Clinical medicine. 2015; 93(2): 61-66. (In Russ.) @@Хворостухина Н. Ф., Салов И. А., Новичков Д. А. Острый панкреатит беременных. Клин. мед. 2015; 93(2): 61-66.

22. Guo G, Yang Z, Guo J, et al. Hepatic infarction induced by HELLP-syndrome: a case report and review of the literature. BMC Pregnancy and Childbirth. 2018; 18: 191-5. https://doi.org/10.1186/s12884-018-1799-9

23. Khan F, Rowe I, Martin B, et al. Outcomes of pregnancy in patients with known Budd-Chiari syndrome. World J Hepatol. 2017; 9(21): 945-52. https://doi.org/10.4254/wjh.v9.i21.945

24. Alekberzade A.V., Lipnitsky E. M. Acute appendicitis. Study guide. M.: FGBOU VO 1 Moscow State University Sechenov named, 2017. (in Russ.) @@Алекберзаде А. В., Липницкий Е. М. Острый аппендицит. Учебно-методическое пособие. //М.: ФГБОУ ВО 1 МГУ им. И. М. Сеченова, 2017.

25. Di Saverio, Podda M, De Simone Bet, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES. Jerusalem guidelines. World J of Emergency Surgery. 2020; 15(1): 27. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00306-3

26. Rychagov G P, Amelchenya O A, Peresada O A, et al. Modern issues of diagnosis and treatment of acute appendicitis in pregnant women. Surgery news. 2011; 19(5): 23-31. (In Russ.) @@Рычагов Г. П., Амельченя О. А., Пересада О. А., и др. Современные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Новости хирургии. 2011; 19(5): 23-31.

27. Clinical guidelines. Acute appendicitis in adults.Russian Society of Surgeons, Russian Society of Endoscopic Surgeons, 2020. ID: КR325. (In Russ.) @@Клинические рекомендации Острый аппендицит у взрослых. Российское общество хирургов, Российское общество эндоскопических хирургов, 2020. ID: КР325.

28. Piccioni A, Santoro MC, de Cunzo T, et al. Presepsin as Early Marker of Sepsis in Emergency Department: A Narrative Review. Medicina (Kaunas). 2021. Jul 29; 57(8): 770. https://doi.org/10.3390/medicina57080770.

29. Organization of medical care for pregnant women, women in labor, parturient women and newborns with a new coronavirus infection COVID-19. Guidelines, version 5 (28.12.2021). (In Russ.) @@Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Методические рекомендации, 4 версия (05.07.2021).

30. Argunova I. A. Myelocytic Leukemoid Reaction in a Pregnant Woman with Remission of Acute Lymphoblastic Leukemia: is it Sepsis, Relapse or Specific Feature of Gestation? Difficult patient. 2020; 18(8-9): 39-43. (In Russ.). https://doi.org/10.24411/2074-1995-2020-10059 @@Аргунова И. А. Миелоидная реакция у беременной с ремиссией острого лимфобластного лейкоза: сепсис, рецидив или особенность гестации? Трудный пациент. Гинекология. 2020; 18(8-9): 39-43. https://doi.org/10.24411/2074-1995-2020-10059

31. Lelevich S. V. Clinical and laboratory features of pregnancy: educational and methodological manual for students of medical, pediatric faculties and doctor. Grodno: GrGMU, 2010. 52 р. (In Russ.) @@Лелевич С. В. Клиническо-лабораторные особенности периода беременности: учебно-методическое пособие // Гродно: ГрГМУ, 2010. - 52 с.

32. Klajnbard A, Szecsi P B, Colov N P, et al. Laboratory reference intervals during pregnancy, delivery and the early postpartum period. Clin Chem Lab Med. 2010; 48(2): 237-48. https://doi.org/10.1515/CCLM.2010.033.

33. Hematology: a guide for physicians. Edited by N. N. Mamaev. - 3rd edition revised and added. SPb.: SpetsLit, 2019. 639 p. (In Russ.) @@Гематология: руководство для врачей / Под ред. Н. Н. Мамаева. - 3-е изд. перераб. и доп. // СПб.: СпецЛит, 2019. - 639 с.

34. Andreeva E. A. To cure or not to cure? Will a Rapid CRP Test Help a general practitioner? Biochimmak. 2019; 9: 3-7. (In Russ.) @@Андреева Е. А. Лечить или не лечить? Поможет ли экспресс-тест на СРБ врачу общей практики? Биохиммак. 2019; 9: 3-7.

35. Ershov A.V. C-reactive protein in the diagnosis of community-acquired pneumonia. Consilium Medicum. 2019; 21(3): 15-19. (In Russ.) @@Ершов А. В. С-реактивный белок в диагностике внебольничной пневмонии. Consilium Medicum. 2019; 21(3): 15-19.

36. Reddy S.B., Kelleher M., Bokhari S. A.J., et al. A highly sensitive and specific combined clinical and sonographic score to diagnose appendicitis. J Traum Acute Care Surg. 2017; 83: 643-9. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001551.

37. Ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis. Monograph. (In Russ.) Available at: http://sonomir.files.wordpress.com/2009/09/14.pdf (access 2008/10/23) @@Ультразвуковая диагностика острого аппендицита. Монография. http://sonomir.files.wordpress.com/2009/09/14.pdf

38. Argunova I. A. Drug-Induced Liver Injuries as a Complication of Therapy Gestagens for Miscarriage. Effective Pharmacotherapy. Gastroenterology. 2021; 17(28): 24-28. (In Russ.). https://doi.org/10.33978/2307-3586-2021-17-28-24-28 @@Аргунова И. А. Лекарственные поражения печени как осложнение терапии гестагенами при невынашивании беременности. Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2021; 17 (28): 17-28. https://doi.org/10.33978/2307-3586-2021-17-28-24-28

39. Masselli G., Derme M., Laghi F., et al. Evaluating the Acute Abdomen in the Pregnant Patient. Radiologic Clinics of North America. 2015; Nov 53(6): 1309-25. https://doi.org/10.1016/j.rcl.2015.06.013.

40. Spalluto LB, Woodfield CА, DeBenedectis CM., et al. MR Imaging Evaluation of Abdominal Pain during Pregnancy: Appendicitis and Other Nonobstetric Causes. RadioGraphics. 2002; 22: 563-82. https://doi.org/10.1148/rg.322115057

41. Clinical guidelines of the Russian Society of Obstetricians and Gynecologists.Intrahepatic cholestasis in pregnancy. 2020. KR289. (In Russ.) @@Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Внутрипеченочный холестаз при беременности. 2020. КР89.

42. Tremblay E, Thеrasse E, Thomassin-Naggara I., et al. Quality Initiatives. Guidelines for Use of Medical Imaging during Pregnancy and Lactation. RadioGraphics. 2012; 32: 897-911. https://doi.org/10.1148/rg.323115120

43. ACR Guidance Document on MR safe practices. J Magn Resong Imaging. 2013; 37(3): 501-30. https://doi.org/10.1002/jmri.24011

44. ACR Manual on MR Safety. Version 1.0. ACR Committee on MR Safety. 2020. http://www.acr.org/Clinical-Resources/Radiology-Safety/MR-Safety

45. Shah V, Murphy A. Abdominal pain in pregnancy protocol (MRI). Reference article, Radiopaedia.org. http://radiopaedia.org/articles/88103

46. Pullen L. C. Gadolinium Contrast MRIs Should Be Avoided During Pregnancy. 2016. September 08. http://www.medscape.com/viewarticle/868542

47. Jaffe T., Thompson W. M. Large-Bowel Obstruction in the Adult: Classic Radiographic and CT Findings, Etiology, and Mimics. Radiology. 2015; 275(3): 651-63. https://doi.org/10.1148/radiol.2015140916

48. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 12.11.2021 No. 1051n “On approval of the Procedure for giving informed voluntary consent to medical intervention and refusal of medical intervention, forms of informed voluntary consent to medical intervention and forms of refusal of medical intervention”. http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202111250019?index=7&rangeSize=1 (In Russ.) @@Приказ Минздрава РФ от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства». http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202111250019?index=7&rangeSize=1

49. Khvorostukhina N.F., Salov I. A., Rogozhina I. E., Stolyarova U. V. Risk factors of intestinal obstruction in pregnancy. Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012; 8(3). 723-728. (In Russ.) @@Хворостухина Н. Ф., Салов И. А., Рогожина И. Е., Столярова У. В. Факторы риска кишечной непроходимости у беременных. Саратовский научно-медицинский журнал. 2012; 8(3). 723-728.

50. Ushkalova E., Tkacheva O., Chukhareva N., Bevz A. Safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and non-narcotic analgesics during pregnancy and lactation. Doctor. 2010; 8: 10-12. (In Russ.) @@Ушкалова Е., Ткачева О., Чухарева Н., Бевз А. Безопасность НПВС и ненаркотических анальгетиков в период беременности и лактации. Врач. 2010; 8: 10-12.

51. American Gastroenterological Association Institute Technical Review on the Use of Gastrointestinal Medications in Pregnancy. Gastroenterol. 2006; 131: 283-311. http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(06)00865-1/fulltext https://doi.org/10.1053/j.gastro.2006.04.049

52. Medicinal reference book GEOTAR on-line. http://www.lsgeotar.ru (In Russ.) @@Лекарственный справочник ГЭОТАР он-лайн. http://www.lsgeotar.ru

53. Order of the Ministry of Health dated of October, 20.10.2020 N 1130n “On approval of the Procedure for the provision of medical care in the profile of” obstetrics and gynecology “. http://base.garant.ru/74840123 @@Приказ Минздрава от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». http://base.garant.ru/74840123

54. Stryuk R.I., Bunin Yu. A. Guryeva V. M., et al. Diagnosis and treatment of cardiovascular diseases during pregnancy. 2018. National guidelines.Russ J Cardiol. 2018; 3(155): 91-134. (In Russ.). https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-3-91-134 @@Стрюк Р. И., Бунин Ю. А. Гурьева В. М., и др. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. 2018. Национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018; 3(155): 91-134. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-3-91-134

55. Volskaya E. Narrow boundaries of freedom: the use of drugs outside the instructions. Remedium. 2017; 7-8: 6-10. (In Russ.). https://doi.org/10.21518/1561-5936-2017-7-8-6-10 @@Вольская Е. Узкие границы свободы: применение лекарственных препаратов вне инструкции. Ремедиум. 2017; 7-8: 6-10. https://doi.org/10.21518/1561-5936-2017-7-8-6-10

56. Tsygankova O.V., Batluk T. I., Latyntseva L. D., et al. Legal and Medical Aspects of Off-Label Medication Use. Point of View. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2019; 15(1): 130-134. (In Russ.). https://doi.org/10.20996/1819-6446-2019-15-1-130-134. @@Цыганкова О. В., Батлук Т. И., Латынцева Л. Д., и др. Юридические и медицинские аспекты назначения лекарственных средств вне инструкции. Точка зрения. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2019; 15(1): 130-134. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2019-15-1-130-134

57. State Register of Medicines (grls.rosminzdrav.ru) http://grls.pharm-portal.ru/grls (In Russ.) @@Государственный реестр лекарственных средств (grls.rosminzdrav.ru) http://grls.pharm-portal.ru/grls

58. Abdominal pain and visceral hypersensitivity in patients with irritable bowel syndrome. Roman criteria IV and clinical practice. Ardatskaya M. D., Topchiy T. B. Moscow: Prima-Print, 2017. - 63 p. ISBN 978-5-9907557-9-6. (In Russ.). @@Абдоминальная боль и висцеральная гиперчувствительность у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Римские критерии IV и клиническая практика /Ардатская М.Д., Топчий Т. Б. //М.: Прима-Принт, 2017. - 63 с. ISBN 978-5-9907557-9-6.

59. Instructions for medical use of the drug Trimedat, LSR-005534/07-281207 (In Russ.) @@Инструкция по медицинскому применению препарата Тримедат, ЛСР-005534/07-281207

60. Qahtani N Al, Hajeri F Al. The effect of hyoscine butylbromide in shortening the first stage of labor: A double blind, randomized, controlled, clinical trial. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2011; 7:495-500. https://doi.org/10.2147/TCRM.S16415.

61. Krasilnikova A.K., Borzova N. Yu., Panova I. A., Malyshkina D. A. Experience of using methocinium iodide in pregnant women. Obstetrics and gynecology. 2019; 6: 146-150. (In Russ.). https://doi.org/10.18565/aig.2019. @@Красильникова А. К., Борзова Н. Ю., Панова И. А., Малышкина Д. А. Опыт применения метоциния йодида у беременных. Акушерство и гинекология. 2019; 6: 146-150. https://doi.org/10.18565/aig.2019.

62. Tabeeva G. R. Difficult simple analgesics, or what you need to remember when choosing an analgesic.Russian Medical Journal. 2013; 21(10): 470-475. (In Russ.) @@Табеева Г. Р. Непростые простые анальгетики, или о чем надо помнить при выборе анальгетика. РМЖ. 2013; 21(10): 470-475.

63. Garbis H., Elefant E., Diav-Citrin O., et al. Pregnancy outcome after exposure to ranitidine and other H2-blockers. A collaborative study of the European Network of Teratology Information Services. Reprod. Toxicol. 2005; 19(4): 453-8. https://doi.org/10.1016/j.reprotox.2004.09.002

64. Mahadevan U., Robinson C., Bernasko N., et al. Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy Clinical Care Pathway: A Report From the American Gastroenterological Association IBD Parenthood Project Working Group. Gastroenterology. 2019; 156: 1508-24. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.12.022

65. Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. Journal of Crohn’s and Colitis. 2017; 769-84. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjx009