Редкий вариант синдрома Ремхельда

Введение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может сопровождаться триадой кардиологических симптомов (аритмией, кардиалгией, признаками вегетативной дисфункции). Такой синдром получил название гастрокардиальный или синдром Ремхельда. Наиболее частыми нарушением ритма при синдроме Ремхельда являются фибрилляция предсердий , наджелудочковая экстрасистолия. В описанном нами клиническом случае представлен редкий вариант синдрома Ремхельда: пароксизмальная желудочковая тахикардия на фоне ГЭРБ.

Описание клинического случая. Пациент В., 48 лет обратился на прием к кардиологу 21.04.21 с жалобами на приступы внезапных сердцебиений, беспокоящих в течение полугода. Из анамнеза известно, что с 2017 года страдает ГЭРБ, самостоятельно прекратил прием препаратов в течение 6 месяцев. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ от 20.03.21 выявлена пароксизмальная желудочковая тахикардия. По данным эхокардиоскопии от 26.04.21 структурных изменений, которые могли быть причиной данного жизнеугрожающего нарушения ритма не обнаружено. Видеогастроскопия от 28.04.21: дистальный рефлюкс- эзофагит. Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность кардии 2 ст. Гастро-эзофагеальный пролапс. На консультации у гастроэнтеролога пациенту было назначено как немедикаментозное (коррекция образа жизни), так и медикаментозное лечение: рабепразол, кларитромицин, амоксициллин и другие. Для профилактики пароксизмов желудочковой тахикардии — амиодарон, омега 3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Обсуждение. По данным исследований, одним из механизмов возникновения аритмии при ГЭРБ связан с возбуждением рефлюктатом дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, опосредованных через n. vagus. Повышенная активация n. vagus создает аритмогенный субстрат для механизма re-entry, и, тем самым, увеличивает риск развития аритмий. Антиаритмическая терапия наряду с лечением ГЭРБ привели к устранению пароксизмов ЖТ. В дальнейшем через 2 месяца после отмены антиаритмических препаратов на фоне продолжающейся терапии ГЭРБ пароксизмы ЖТ не регистрировались. Это также являлось подтверждением патогенетической взаимосвязи ГЭРБ и пароксизмальной ЖТ.

Заключение. Случай представляет интерес развитием жизнеугрожающего нарушения ритма: пароксизмальной желудочковой тахикардии на фоне ГЭРБ, что является очень редким вариантом синдрома Ремхельда и в доступной нами литературе не встречается.

1. Saeed M., Bhandohal J. S., Visco F., Pekler G., Mushiyev S. Gastrocardiac syndrome: A forgotten entity. Am J Emerg Med. 2018;36(8):1525.e5–1525.e7. doi:10.1016/j.ajem.2018.05.002.

2. Лимаренко М. П., Искович Д. В. Синдром Ремхельда у детей: современный взгляд на давнюю проблему. Университетская Клиника. 2020;2(35):122–126. doi:10.26435/UC.V0I235.500.

3. Голухова Е. З., Громова О. И., Булаева Н. И. и др. Эпикардиальный жир и фибрилляция предсердий : роль профиброгенных медиаторов. Кардиология. 2018;58:58–64. doi:10.18087/cardio.2018.7.10145

4. Аракелян М. Г., Бокерия Л. А., Васильева Е. Ю., Голицын С. П., и соавт. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(7):4594. doi:10.15829/1560–4071–2021–4594.

5. Кобалава Ж. Д., Конради А. О., Недогода С. В., Шляхто Е. В., и соавт. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3786. doi:10.15829/1560–4071–2020–3–3786.

6. Еремина Е. Ю., Зверева С. И., Козлова Л. С. Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;(9):10–17. doi:10.31146/1682–8658-ecg-157–9–10–17.

7. Блинова В. В., Богданова Т. М., Семенова В. А., Пасечник А. Д., Бобров Г. В. Нарушения сердечного ритма и проводимости при заболеваниях пищевода и желудочно-кишечного тракта. Современные проблемы науки и образования. 2020;6. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30473 (дата обращения: 04.09.2021). doi:10.17513/spno.30473.

8. Костюкевич О. И., Рылова А. К., Рылова Н. В., Былова Н. А., Колесникова Е. А., Корсунская М. И. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;7(II):76–81.

9. Steg P.G., Alam S., Chiang C. E., et al. Realise AF investigators. Symptoms, functional status and quality of life in patients with controlled and uncontrolled atrial fibrillation: data from the Realise AF cross-sectional international registry. Heart. 2012;98:195–201. doi:10.1136/heartjnl-2011–300550.

10. Kirchhof P., Benussi S., Dipak Kotecha, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European heart journal. 2016;50: e1-e88. doi:10.1093/ejcts/ezw313.

11. Wynn G.J., Todd D. M., Webber M., et al. The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification. Europace. 2014;16:965–972. doi:10.1093/europace/eut395.

12. Huang C.C., Chan W. L., Chen Y. C., Chen T. J., Lin S. J., et al. (2011) Angiotensin II receptor blockers and risk of cancer in patients with systemic hypertension. Am J Cardiol 107: 1028–1033. doi:10.1016/j.amjcard.2010.11.026.

13. Лебедев Д. С., Михайлов Е. Н., Неминущий Н. М., Голухова Е. З., и соавт. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(7):4600. doi:10.15829/1560–4071–2021–4600.

14. Nishida K., Qi X. Y., Wakili R., et al. Mechanisms of atrial tachyarrhythmias associated with coronary artery occlusion in a chronic canine model. Circulation. 2011;123(2):137–46. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.972778.

15. Grond M., Jauss M., Hamann G., et al. Improved detection of silent atrial fibrillation using 72-hour Holter ECG in patients with ischemic stroke: a prospective multicenter cohort study. Stroke. 2013;44(12):3357–64. doi:10.1161/STROKEAHA.113.001884.

16. Ревишвили АШ, Шляхто ЕВ, Попов СВ, Покушалов ЕА, Школьникова МА, Сулимов ВА и соавт. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. Москва: Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции. 2017;701.

17. Lowres N., Neubeck L., Redfern J., Freedman S. B. Screening to identify unknown atrial fibrillation. A systematic review. Thromb Haemost. 2013;110(2):213–22. doi:10.1160/TH13–02–0165.

18. Антропова О. Н., Пырикова Н. В., Осипова И. В. Фибрилляция предсердий и гастроэзофагеальная болезнь: механизмы взаимосвязи, подходы к лечению. Российский кардиологический журнал. 2019;(7):103–109. doi:10.15829/1560–4071–2019–7–103–109.

19. Donal E., Lip G. Y., Galderisi M., Goette A., et al. EACVI/EHRA Expert Consensus Document on the role of multi-modality imaging for the evaluation of patients with atrial fi brillation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016;17(4):355–83. doi:10.1093/ehjci/jev354.

20. Sanna T., Diener H. C., Passman R. S., et al. CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014;370:2478–2486. doi:10.1056/NEJMoa1313600.

21. Hijazi Z., Oldgren J., Lindbäck J., et al; ARISTOTLE and RE-LY Investigators. The novel biomarker-based ABC (age, biomarkers, clinical history)-bleeding risk score for patients with atrial fibrillation: a derivation and validation study. Lancet. 20164;387(10035):2302–2311. doi:10.1016/S0140–6736(16)00741–8.

22. Engdahl J., Andersson L., Mirskaya M., Rosenqvist M. Stepwise screening of atrial fibrillation in a 75-yearold population: implications for stroke prevention. Circulation. 2013;127(8):930–7. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.126656.

23. Zhu W.G., Xiong Q. M., Hong K. Meta-analysis of CHADS2 versus CHA2DS2-VASc for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation patients independent of anticoagulation. Tex Heart Inst J. 2015;42(1):6–15. doi:10.14503/THIJ-14–4353.

24. Roldán V., Marín F., Manzano-Fernández S., Gallego P., Vílchez J. A., Valdés M., Vicente V., Lip G. Y. The HAS-BLED score has better prediction accuracy for major bleeding than CHADS2 or CHA2DS2-VASc scores in anticoagulated patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2013;62(23):2199–204. doi:10.1016/j.jacc.2013.08.1623.

25. Joundi R.A., Cipriano L. E., Sposato L. A., Saposnik G. Stroke Outcomes Research Working Group. Ischemic Stroke Risk in Patients with Atrial Fibrillation and CHA2DS2-VASc Score of 1: Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016;47:1364–1367. doi:10.1161/STROKEAHA.115.012609.

26. Chao T.F., Liu C. J., Wang K. L., et al. Should atrial fibrillation patients with 1 additional risk factor of the CHA2DS2-VASc score (beyond sex) receive oral anticoagulation? J Am Coll Cardiol. 2015;65(7):635–42. doi:10.1016/j.jacc.2014.11.046.

27. Coutinho E. L., Herbella F. A.M., Lovato C. A.V., et al. Objective Evaluation of Gastroesophageal Reflux Disease in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation. World J Surg. 2018;42:1458–1462. doi:10.1007/s00268–017–4337–4.